护理文书书写规范与管理制度

一、护理文书管理制度

1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级医院同时报市州卫生局备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院现历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病

案室统一保管。

9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。

住院病历排列顺序：

1、体温单

2、长期医嘱单

3、临时医嘱单

4、入院记录或再入院记录、接收记录

5、诊疗计划

6、完整入院记录

7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）

8、手术患者记录按下列顺序排列：

（1）手术同意书

（2）输血同意书

（3）麻醉同意书

（4）术前讨论记录

（5）麻醉前访视记录

（6）麻醉记录

（7）手术安全核查记录

（8）手术用物清点记录

（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录

（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书、各类申请书、同意书等

15、护理记录单

16、住院病案首页

17、上次住院病历及外院病历

18、住院证及门诊病历

出院病历排列顺序：

1、住院病案首页

2、出院或死亡记录

3、死亡讨论记录单

4、入院记录或再入院记录、接收记录

5、诊疗计划

6、完整入院记录

7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）

8、手术有关记录按下列顺序排列：

（1）手术同意书

（2）输血同意书

（3）麻醉同意书

（4）术前讨论记录

（5）麻醉前访视记录

（6）麻醉记录

（7）手术安全检查记录

（8）手术用物清点记录

（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录

（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查、特殊治疗报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书，各类申请书、同意书等

15、护理记录单

16、长期医嘱单

17、临时医嘱单

18、体温单

19、上次住院病历

20、死亡患者门诊病历

二、护理文书书写基本要求

1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文书由注册护埴书写，也可以由实飞护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。

3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。

4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。

7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同