24、【外科学笔记】上肢骨、关节损伤

上肢骨、关节损伤

第一节锁骨骨折

1、病因与分类

锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。

2、临床表现和诊断

（1）锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。

（2）病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。

（3）有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。

（4）胸部正位X线片辅助诊断。

3、治疗

儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。

第二节肱骨干骨折

概要

骨干中下1/3断后外侧有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤。

病因

直接暴力

粉碎性骨折

间接暴力

中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折

1、上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）

（1）近端向内、向前移位。（胸大肌、背阔肌、大园肌牵拉）

（2）远端向外、上方移位。（三角肌、肱二头、三头肌牵拉）

2、中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）

（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牵拉）

（2）远端向上移位（肱二头肌、肱三头肌牵拉）

3、下1/3骨折

断端移位随前臂和肘关节位置而定，常有成角、内旋。

第三节肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。

一、伸直型肱骨髁上骨折

多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。

治疗

手法复位外固定。

第四节尺桡骨骨折

1、临床表现和诊断

尺骨上l/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为★孟氏(Monteggia)骨折。

桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为★盖氏(Galeazzi)骨折。

2、治疗

手法复位

第五节桡骨下端骨折

解剖概要

桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。

病因与分类

根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。

一、伸直型骨折((Colles骨折)

临床表现和诊断

即侧面看呈“银叉“畸形正面看呈”枪刺样“畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。

治疗

以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

二、屈曲型骨折(Smith骨折)

临床表现及诊断

X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。

治疗

主要采用手法复位，夹板或石膏固定。

三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)

肩关节脱位

前脱位最为常见。

(一)临床表现及诊断

1．一般表现

外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。

2．局部特异体征：

①弹性固定

上臂轻度外展前屈位；

②Dugas征阳性

患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；

③房间畸形

从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；

④关节窝空虚

除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。

3．影像学检查

X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。

(二)治疗

手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法(足蹬法)。

第二节肘关节脱位

肘关节脱位临床表现：

1．患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。

2．外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。

3．前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；

4．肘后空虚，可触到凹陷。

5．肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。

第三节桡骨头半脱位

(一)好发年龄及发生机制

多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。

▲(二)临床表现及诊断

1．有腕、手被向上牵拉史。

2．患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。3．检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。

4．肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。

5．X线检查无阳性发现。

(三)治疗

手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。