医学影像-应力性骨折影像学诊断

• 跖骨中以第二跖骨最易发生疲劳骨折，主要是 因为在解剖上，第二跖骨较其它跖骨长，其跖 趾关节突出于相邻关节，较为固定而少动，因 此负重较大，易受损伤。
小结
• 应力性骨折的发病部位及不同病理阶段的影像学 表现均具有一定的特征性，X线平片仍是诊断应力 性骨折的首选方法，CT和MRI检查对鉴别诊断有 较大帮助，核素扫描对病变敏感性较高，有利于 发现早期病变，但特异性较低。
男性，19岁。踢足球后感小腿疼痛一月。
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骨质增生修复及骨膜增生
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女性，70岁。左髋关节疼痛一月，有慢性咳 嗽病史。
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男性，20岁。部队战士，外伤1月。
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男性。小腿肿痛一月。
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男性，18岁。初诊与1月后X线片。
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男性，13岁。小腿肿痛20余天。
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女，20岁。商店营业员。
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三、影像学表现：
应力性骨折的影像学检查方法包括X线平片、CT、 MRI和核素扫描
（1）早期影像学表现 ：X线上可见局部骨皮质变薄， 边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”（gray cortex） 。 也可呈线状骨增生硬化带。
• MRI和核素扫描对发现早期应力性骨折比传统X 线和CT检查敏感；
• MRI上应力性骨折早期表现为局部骨质充血水 肿，呈长T1、长T2信号；
• （6）力学解剖特点：骨干细，以密质骨为主， 强度高；骨骺端膨大，以松质骨为主，强度低。 二者移行部位是应力集中部位，该区亦好发生 疲劳骨折，如股骨中下段，胫骨中上段。
• 胫骨中上段略凸向内，中下段略凸向外，外侧
有腓骨支持，小腿肌肉从前外侧、后侧和外侧 附着并包绕胫骨，胫骨中上段内凸部分正好位 于小腿的“肌肉空白区”，这是胫骨疲劳骨折 容易发生在这个位置的静态病理力学基础。当 长时间大负荷运动使肌肉产生疲劳损伤时，肌 收缩力和肌张力降低，减弱其保护和减震作用， 改变胫骨的应力分布，导致疲劳骨折，是其动 态病理力学基础。
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二、流行病学
• 应力性骨折好发于特定人群，以运动员、入伍 新兵及舞蹈演员等多见。一般认为女性比男性 更易发生，有报道在同一训练时女性应力性骨 折发生的机率是男性的10倍。Milgrow报道年轻 是疲劳骨折的一个危险因素，危险性与年龄成 反比，从17岁开始，每增加一年疲劳骨折发生 的危险性就下降28％。
三、临床表现
• 局部疼痛、压痛及肿胀为常见症状。 • 骨折的发生部位有一定的特征性,过去文献报告80ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
％发生于足，现在报告则多发于胫骨及股骨，这 与训练方式相关。
• 长途行军者以第二跖骨远端多见，进行高强度 跑跳运动者，以胫骨中上段、股骨颈和股骨中 下段多见。慢性咳嗽病人，多发于中下部肋骨， 近腋中线处发生应力性骨折。长期负重物者， 可发生第1肋骨、锁骨或跟骨应力性骨折。
• 骨髓腔和邻近软组织表现为水肿而无软组织肿 块；
• 主要为骨质增生，无骨皮质破坏及肿瘤骨形成。 • 结合病史及特定的发病部位，鉴别诊断应不困
难。
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男，15岁。小腿疼痛一月。初诊误诊为骨髓 炎。
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男性，13岁。跛行一周。误诊为骨肉瘤，手术病理 证实为疲劳骨折。
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男，21岁。右小腿肿痛40天。初诊误诊为骨 肿瘤。
根据骨矿物质含量正常与否分两型
• （1）疲劳性应力骨折：多发生于青少年，受 累骨的骨矿含量及弹性抵抗力均为正常。由于 超负荷运动或反复机械应力作用于骨的某一部 位，导致骨皮质和骨小梁细微断裂。尤其是平 常缺乏训练者。
• （2）衰竭性应力骨折：多见于老年人，尤其 是绝经期妇女。由于骨质疏松，骨矿含量减低， 弹性抵抗力下降，维持正常生理活动的肌肉牵 拉就导致骨小梁断裂。
• （3）剪切应力：疲劳骨折的远近端分别附有
不同方向的的肌肉起止腱，当人体运动时如果 肌肉收缩不协调、拮抗肌未来得及维持该处力 学平衡而促成疲劳骨折发生。 • （4）拉应力：与剪切应力机制相仿。 • （5）骨的强度、刚度：青少年时期，骨强度、 刚度尚不十分坚韧，是其好发疲劳骨折的病理 生理基础。
• 股骨髁上5－7cm处为股骨干和股骨髁移行部，
此处的横断面逐渐由圆形转变为椭圆形且股骨 嵴的两唇在此平面的后侧彼此分离，形成一尖 端向上的凹凸不平的三角形表面。根据工程力 学原理：在构件断面忽然改变的附件区域和构 件表面粗糙不平光洁度不好的部位，将造成应 力集中，构成力学上的薄弱点，这可能就是疲 劳骨折好发于此处的力学基础。
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男，15岁。小腿红肿痛2个月。
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（4）骨折完全愈合
• 骨干可完全塑形，恢复正常 • 骨折后6月至1年完全愈合
女性，8岁。
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7个月后复查
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鉴别诊断
• 主要需和骨肉瘤，硬化性骨髓炎，骨样骨瘤等病 相鉴别 ；
• 鉴别要点包括：CT和MRI上能清晰地显示局部骨皮 质增厚和骨痂生长，其内可见骨折线；
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二十天后复查 •
两月后复查
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女，19岁。商场营业员。右足痛。初诊误诊 为骨肉瘤，手术证实为疲劳骨折。
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应力性骨折的生物力学
• 应力性骨折的发生主要与以下几个因素有关 • （1）交变应力：应力随时间周期性变化，在
该应力作用下骨组织呈部分性破坏，并同时伴 有修复。 • （2）压应力：载荷越大，相对形成的压应力 也越大，故疲劳骨折多发生于下肢。
女，16岁。棉纺厂工作4个月，每天8小时不 停走动。
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• （3）骨折局部愈合的影像学表现 • 骨膜增生及骨折线均消失，骨痂密度增高 ； • 典型者局部骨质呈半球形隆起，形如钮扣，表
现为“扣征” ； • 骨折处骨皮质一侧或双侧梭形增厚。
男，20岁。军训四月后，出现小腿疼痛，休 息后缓解，活动后加重。
应力性骨折影像学诊断
一、什么是应力性骨折？
• 应力性骨折不同于由一次外力引起的外伤造成的 骨折，它是由于低于强度极限的应力反复持久地 作用于骨骼，引起局部骨质的累积性微损伤，最 终导致一种特殊类型骨折的过程
• 首先于19世纪中叶在普鲁士士兵足部观察到， 又称为行军骨折或疲劳骨折。Jone等用应力反 应描述骨连续性变化和正常骨重建到骨折的应 力变化，并将这种变化分为5级，以后应力性 骨折的概念开始广泛应用于临床。
• 核素扫描表现为局部核素吸收浓聚区。
男性，5岁。 左小腿疼痛一周。
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男性，16岁。小腿肿痛20天。
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• （2）骨折修复期影像学表现： • 局部骨痂堆积，骨膜增生； • CT示双皮质征； • 骨折线可见或不可见； • MRI骨折区可见骨髓水肿； • 邻近软组织可有或无水肿； • 核素扫描局部可见放射性浓聚，但无特异性。