追踪检查法简述 (资料) 共75页

追踪要点（2）
• 从哪里开始追踪？
• 某病区__病人一览表___病人病历___A病人 • A 病人进入医院的第一站__ER或OPD • 目前A病人所在的地方__病房或手术室或检查室 • A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、
• 追踪哪些重点环节？
• 住院病人病历 • 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过
信息管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和相关人员
管理组追踪地图
管理计划，信息安 全，病历管理
后勤部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管、员工、 病人或家属
社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
病区
访谈人员：
评价要点：
病人或家属、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员
医疗安全，病历质量 三级查房等
病区 访谈人员：
导管室（可选）
访谈人员：
评价要点：
医护人员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者 和家属
医疗组追踪地图
ICU、CCU
访谈人员：
评价要点：
医师、护士、 患者家属
患者评估，监护 仪等设备管理，
应急处置，用药 安全，医疗文书，
感染5控0/制52 等
访谈人员： 患者和家属 护士
病区
评价要点：
患者身份识别 , 宣教, 患者转运, 管道,应急管理
患者和家属、 医师、护士
评价要点：
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
医技科室
访谈人员： 医护人员， 患者和家属
药剂科 访谈人员： 医护人员， 患者和家属
评价要点： 危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员
评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
评价者→ 护士站及走廊
访谈人员：
评价要点：
护士，医师 护士长
进入PDCA循环。
追踪要点（1）
• 追踪哪些病人？
• 前五项疾病诊断病人 • 病情比较复杂之病人 • 当日手术或检查之病人 • 当日或隔日出院之病人 • 接受跨专业治疗之病人
• 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）
• 需门诊追踪治疗之病人
• 追踪访查什么？
• 依病人接受照护服务的路径追踪 • 观查单位间、跨部门间交接情形 • 確认提供哪些重要的照护或服务 • 评价不同服务间之整合及协调成效 • 确认服务过程中潜在问题
卫生部医管司
追踪过程
• 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 • 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 • 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，
对照实际标准规范
• 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问
题还是组织系统问题
• 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相
关文件
• 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能
追踪方法学
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面：
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否 开展和如何做系统性的风险管理；
其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度；
最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
力及资格
卫生部医管司
追踪访查工具
• 追踪主线及要点 • 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
卫生部医管司
追踪主线及要点
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ），不良事件报告流程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
人事管理部门 访谈人员： 评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
医院评审培训--TMHA（追踪方法学医院评价）
追踪检查法简述
龚智峰整理
三种方法相结合
传统检查 方法
追踪法 访谈法
T M H A理论与应用
追踪方法学医院评价，是经由接受过专门 培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受 病人所接受过的医疗服务质量。
在评价的第一天，先从医院当日实际住院 病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然 后，评价专家沿着病人接受过诊疗与服务的科 室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务 流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私 是否真正受到保障。
门诊或急诊 入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属 护士，医师
急救流程，多发群体外伤 处置应急流程，患者评估， 人员急救资质等
访谈人员： 护士
治疗室 评价要点：
药品管理，冰箱， 化疗，感染控制
访谈人员：
污物间
评价要点：
护士，清洁工
废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
访谈人员：
手术室 评价要点：
感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等
评价要点： 管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等
门诊或急诊入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
救护车，急救流程，多发 群体外伤处置应急流程等
麻醉科 访谈人员：
麻醉师、患者 家属
访谈人员：
手术室
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
评价要点：
苏醒
评价要点： 身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out 程序， 术中管理，术后 监护等
程
• 工作人员在环境安全上之角色职责 • 营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人
员负责
• 对工作人员访谈 • 对病人或家属访谈 • 到急诊室访查
追踪方法学的目标
• 评估组织系统，而非单一部门 • 评估医院内的团队协作 • 深入一线工作人员，了解每一天一线
人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境