临床护理文书书写规范(杨亚萍)月日

■ 体温单满页打印。
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医嘱单
■医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病 情诊断下达治疗和护理工作的命令。
■医嘱的内容：包括日期、时间、护理 常规、护理级别、、饮食、体位、药物 （名称、剂量、浓度、用法等），各种 检查，治疗，术前准备，医师签名，护 士签名等。
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■ 医嘱种类
● 长期医嘱 有效期在24小时以上，医 生注明停止时间后失效。
● 临时医嘱 有效期在24小时以内，一 般只执行一次。要求立即执行的“ST”医 嘱，需在15分钟内执行。 ● 备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备
用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效期在
24小时以上，必要时用，医生注明停止时
间后失效。②临时备用医嘱（SOS），医
■ 住院天数 自入院当日开始计数，直至出 院。
■ 手术后天数 自手术次日开始计数，连续
书写14天，若在14天内进行2次手术，则将
第1次手术天数作为分母，第2次手术天数
作为分子填写。 2020/5/17
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■ 用红笔在40～42℃之间相应的时间格内 纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩 、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线 （不超过两格）其下用中文书写时间（具 体到分钟），手术可不写时间。
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体温单记录内容
● 眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床 号、 入院日期、住院号
● 日期栏：包括日期、住院天数、手术后天 数
●体温、脉搏、呼吸
●血压、出入量、大便次数、小便次数、、 体重、身高、页码等。
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记录要求及格式
■ 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如2010-03-26） 。每 页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如 03-26），其余只填写日期。
嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚
未执行则失效。 2020/5/17
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医嘱执行记录书写要求
■ 所有医嘱均由医生在电脑上开具，提交护 士站后有效。在紧急情况下可使用口头医嘱 ，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误 ，方可执行，事后仍须医生及时补开医嘱， 执行护士也必须在医嘱单上签名。
■ 呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上 后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格 内 . ，第1次记录在上方。
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■ 患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠 后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠 后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆” 表示人工肛门；单位为次/日。
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书写基本要求
■ 书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
■ 应当文字工整，字迹清晰端正，表述
准确，语句通顺，标点符号正确，医学
术语确切，内容简明扼要。书写过程中
出现错字时，应当用双横线划在错字上
，然后更正，签署全名，严禁采用刮、
粘、涂掩盖或除去原来的字迹。
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■ 密切护患关系，提高护理质 量。
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一五、、书体写温内单容
■ 体㈠温体单是温放单在住院病历第一页的重要
资料。1.主眉要栏由部护分士填写，用于记录病人 生命体征及其它情况。是反映病人住院 期 必间须的逐姓入生日名院命按、日体时年期征填龄、和写、住一、性院般绘别号情制、况。科的别综、合床资号料、，
临床临护床理文护书书理写规文范 书 书写规范
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护理文书概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录 单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它 是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和 护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量， 管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、 科研的重要资料。
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■ 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 （我院规定用蓝黑墨水）。
■ 应使用中文医学术语。通用的外文 缩写和无正式译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。
■ 应当按规定内容书写，署名要签全 名，以明确责任。如有带教学生，署 名方式：老师姓名/学生姓名。
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■ 因抢救危重症患者未能及时书 写记录时，当班护士应在抢救结束后 6小时内及时据实补记，并加以注明 。
体温、脉搏相连。
■ 一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼 吸；新入院病人每日测量2次，连续3天； 腋温37.1℃～38.5℃每日测4次，腋温 ≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正 常3天后改为每日测1次。
2的脉搏以红 直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表 示，两次心率之间也用红直线相连。脉 搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直 线相连。
■ 体温以蓝“×”表示。腋温；蓝“●”表示 口温；蓝“○”表示肛温。
■ 物理降温30分钟后测量的体温以红 “○”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
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■ 患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑 墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患 者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑 墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的
■ 尿失禁用“※ ”表示，留置尿管用“C” 表示，（如尿量/C）。单位为次/日或 ml/日。
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■ 入院当天应有血压、身高、体重记录 ，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一 次。无法称体重者，首次填写“平车”、之 后填写 “卧床” ，出入量按医嘱要求记录 。 ■ 空白栏可作为需观察增加内容和项目 。
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护理文书的重要性
■ 二即是、医护生理调文整治书疗的方重案要的重性要依据，又
是临床护理、教学、科研的第一手资料、 也是医⒈疗作事为故第鉴一定手的信重息要资证料据，；对医疗、保健、 教■ 学护、理科病研历、书医写院水管平理代起表着护重士要执作业用能；力和 综合水平；
■ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管 理水平。
■ 日期用公历年，时间用北京 时间，24小时制记录。
■ 为确保患者安全而设计的各种安
全警示，如药物过敏、防跌倒、防
坠床、防烫伤等，提供给患者时要
在护理记录中注明起始时间。
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使用表格式护理文书的目的
■ 减轻临床护士书写护理文书 负担。
■ 护士有更多的时间和精力为 患者提供直接护理服务。