一例心衰患者出现高尿酸血症痛风发作的病例讨论

非布司他
高选择性黄嘌呤氧化酶抑 制剂，高效，相对安全， 轻中度肾脏或肝脏损害患 者不需要改变剂量； 初始剂量20～40 mg/d， 2～5周后血尿酸不达标者 逐 渐 加 量 ， 最 大 剂 量 80 mg/d。
2 病 例 讨 论
Case discussion
促进尿酸排泄的药物 苯溴马隆
• eGFR ＜ 20 ml/min•1.73m2 或 尿 酸 ＞ 600 mg/24h不宜使用； • 尿路结石患者慎用，急性尿酸性肾病患 者禁用； • 碱化尿液，保持尿量； • 起始剂量25～50 mg/d，2～5周后根据 早餐后服用
明显异常。葡萄糖10.63mmol/L（3.9-6.1）、尿
素氮11.83mmol/L（3.1-8.8）、肌酐 111.86umol/L（41-81）。D-二聚体定量
入院诊断 治疗经过 出院诊断
•
0.57ug/ml（0-0.5）、凝血酶原时间14.9s（1114.3）。 治疗上予利尿（螺内酯、呋塞米、托拉塞米）、补
• 戒烟，避免被动吸烟 • 戒酒，禁饮黄酒、啤酒、白 酒，红酒存争议 • 减重，BMI 18.5～23.9 kg/m2 • 适量中等强度有氧运动，避 免突然受凉
2 病 例 讨 论
Case discussion
心衰合并高尿酸血症的治疗
3.慎用致尿酸升高的药物
• 噻嗪类利尿剂：心衰患者首
选非噻嗪类利尿剂
脉大致正常，心脏彩超示EF值
35%，全心大，左室收缩功能 减低，给予服用呋塞米、螺内
酯等治疗后症状有所缓解
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
2周前患者感冒后出现发热及咳嗽，可白 色粘痰，并反复出现胸闷、憋气等症状，
持续约1小时，休息并吸氧后可缓解
2 病 例 讨 论
Case discussion
既往史 患者既往有痛风病史10 余年
心力衰竭 心力衰竭导致尿酸生成及 排泄异常
利尿剂 利尿药可以引发电解质紊 乱，水盐不平衡，导致血 尿酸急剧升高
血尿酸水平持续升高，局部组织中沉积的尿酸盐结晶
受到外界刺激，使其松动或不稳定，进而从沉积的部 位释放，这种化学炎症的刺激导致痛风急性发作
一例心衰患者出现高尿酸 血症痛风发作的病例讨论
A case of contrast nephropathy after percutaneous coronary intervention
01
病 史 摘 要
Abstract of medical history
目录
02
分 析 讨 论
Research Purpose
• 小剂量阿司匹林：ASCVD 或高危患者不建议停用
• 果糖
• 烟酸
2 病 例 讨 论
Case discussion
抑制尿酸形成：黄嘌呤氧化酶抑制剂
别嘌呤醇
• 可同时带来心血管获益，可用于肾结石和肾功能不全患 者（根据eGFR选择剂量）； • 成人初始剂量50～100 mg/d，每2～5周测血尿酸，未 达标者递增50～100 mg/d，最大剂量600 mg/d； • 副作用包括超敏反应综合征，其危险因素包括 HLAB*5801 基 因 阳 性 （ 中 国 汉 族 人 群 基 因 突 变 阳 性 率 10.5%）、应用噻嗪类利尿剂、肾功能不全。推荐在用 药前进行基因筛查，阳性者禁用别嘌呤醇。
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
患者7余年前活动后出现胸闷、憋气，持续约1小时， 吸氧后可缓解，偶伴心前区隐痛，持续约1-2分钟
后自行缓解，无肩背颈部放射痛，伴双下肢乏力，
无双下肢水肿 4年前行冠状动脉造影示冠状动
入院诊断 治疗经过 出院诊断
定，予以明日出院，嘱院外继续治疗。
入院诊断 治疗经过 出院诊断
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
1.急性心力衰竭 心功能III级 2.高血压3级，极高危 高血压性心脏病
3.急性上呼吸道感染
4.慢性乙型病毒性肝炎 5.痛风
入院诊断 治疗经过 出院诊断
2 病 例 讨 论
Case discussion
药物降尿酸治疗原则
临床表现
（1）痛风性关节炎发作≥2次；或（2）痛风 性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项： 年龄＜40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积 证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（≥G2 期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂 紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全 （1）痛风性关节炎发作1次；或（2）无痛风 发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症 或肾功能损害（≥G2期）、高血压、糖耐量 异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、 卒中、心功能不全 无
碱化尿液
• 推 荐 将 尿 PH 值 维 持 在 6.2 ～ 6.9，增加尿酸溶解度 • 碳酸氢钠：起始剂量 0.5 ～1.0 g tid ，口服，长期应用需警
惕钠负荷过重和高血压
血尿酸水平调整剂量至 75 ～ 100 mg/d ， • 枸 橼 酸 盐 制 剂 ： 起 始 剂 量 2.5～5.0 g/d
1. 非甾体类消炎药和秋水仙碱的痛风急性发作期
的一线用药；非甾体类消炎药和秋水仙碱治疗
无效或使用受限的患者可选用糖皮质激素； 2. 非甾体类消炎药可引起钠潴留、外周血管收缩， 减弱利尿剂和 ACEI 的疗效，并增加其毒性， 可能加重心衰症状；糖皮质激素类可引起水钠 潴留，加重心衰，对于心衰患者不宜使用； 3. 心衰合并痛风发作时可选用秋水仙碱，避免使 用非甾体类消炎药。
现 病 史 既 往 史 辅助检查
入院诊断 治疗经过 出院诊断
•
患者尿酸水平明显升高，但未出现痛风相关症状，继续 间断利尿治疗，监测尿酸水平。
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
• •
患者入院第7天诉右侧膝关节红肿热痛，关节明显肿胀， 考虑痛风急性发作。 停用静脉利尿剂，加用碳酸氢钠片 0.5g po tid碱化尿液， 促进尿酸排泄；秋水仙碱片 0.5mg po tid抗炎止痛治疗。 入院第10天患者诉胸闷、憋气较前好转，右膝关节疼痛 缓解，辅助检查：BNP 731.00pg/ml，尿酸456.12 umol/L。
控制症状
3 总
结
Research Process
有数据显示，在心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达 50%。高尿酸 血症与心衰不良预后相关，降尿酸治疗对心衰患者有益 心衰患者血尿酸＞480 μ mol/L或有痛风性关节炎发作史者，需要药物降 尿酸治疗，并长程管理，维持血尿酸低于目标值 急性痛风治疗的目的是迅速控制关节炎症状，尽早给予药物控制急性发 作。心衰合并痛风急性发作发作时可选用秋水仙碱，避免使用非甾体类
03
总
Research Process
结
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
患者老年女性，77岁 身高 163cm 体重68kg BMI
25.6 因“发作性胸闷、憋气7年余，
加重2周“于2017年12月26 日入院
入院诊断 治疗经过 出院诊断
3.急性上来自百度文库吸道感染
4.慢性乙型病毒性肝炎 5.痛风
入院诊断 治疗经过 出院诊断
6.慢性胃炎
7.阑尾术后 8.鼻息肉术后
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
•
患者入院后完善相关检查，血常规示血小板计数 106*109/L（125-350），白细胞、中心粒细胞无
药物降尿酸起始治疗时 机
治疗目标
SUA＜360umol/L；出现痛风 石、慢性痛风性关节炎、或痛风 性关节炎频繁发作者治疗目标 SUA＜300umol/L；不建议 SUA降至180umol/L以下
开始治疗
SUA＞480umol/L
同上
SUA＞540umol/L
SUA＜420umol/L；不建议 SUA降至180umol/L以下
• 尿酸生成增加：慢性心衰时炎性细胞因子、氧化应激等使黄嘌呤氧化
酶活性增加，尿酸生成增加；ATP生成减少，ATP耗竭，腺嘌呤降解
为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸； • 尿酸排泄减少：肾灌注不足，肾功能不全，肾小球滤过率减低；无氧
有数据显示，在心 力衰竭患者中高尿 酸血症的患病率高 达50%。高尿酸血 症与心衰不良预后 相关，降尿酸治疗 对心衰患者有益
钾（氯化钾缓释片）、平喘（二羟丙茶碱）、抗感
染（头孢曲松）治疗。
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
•
入院第2天患者仍有胸闷及憋气感，辅助检查：心脏超声 示左心大；左室收缩功能减低（重度）；二尖瓣反流 （中度）；三尖瓣反流（轻度）；肺动脉高压（中度）。 乙肝表面抗原定量77.69IU/ml。总蛋白64.89g/L，白蛋 白37.81g/L，前白蛋白208.00mg/L，葡萄糖 6.69mmol/L，尿素氮12.29mmol/L，肌酐 124.97umol/L，尿酸432.11umol/L（155-357），脂 蛋白（a）33.75mg/dl（0-30），高密度脂蛋白 0.99mmol/L（1.04-1.55）。
代谢增加，乳酸增多，尿酸通过URAT1 分泌入肾小管减少；血管紧
张素II和去甲肾上腺素增加肾小管重吸收尿酸；长期应用利尿剂，水 钠减少，刺激近曲小管溶质再吸收；影响尿酸的心血管常用药物的使
用，例如阿司匹林等。
2 病 例 讨 论
Case discussion
• 心力衰竭患者在应用利尿药过程中
极易伴发高尿酸血症，或导致痛风
现 病 史 既 往 史 辅助检查
•
入院诊断 治疗经过 出院诊断
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
•
入院第12天患者未诉明显胸闷、憋气，心功能好转，关 节部位无明显红肿，疼痛症状明显缓解，双下肢无明显 水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者病情稳
现 病 史 既 往 史 辅助检查
• 心电图示V1-V6 T波低平倒置。 • 胸部正位片示心影明显增大。
• BNP 2010.00pg/ml。
入院诊断 治疗经过 出院诊断
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
1.急性心力衰竭 心功能III级 2.高血压3级，极高危 高血压性心脏病
性关节炎的发作，约有25%以上的 心力衰竭患者伴发高尿酸血症 • 最新心力衰竭指南中指出利尿药作 为心力衰竭治疗的基石，更坚定了
• 虽然利尿药可以改善和缓解病情， 但同时也会增加尿酸水平，使得 痛风发作的危险因素大大增加 • 故对于此类患者痛风发作时的治 疗策略、药物选择方面，需要考 虑多重因素
其治疗力衰竭的一线用药地位
门诊以“心力衰竭、高血压病、高血压性 心脏病”收入院
入院诊断 治疗经过 出院诊断
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查
• 高血压史30余年，血压最高达 150/90mmHg，先后口服“硝苯地平
缓释片、缬沙坦片”等药物治疗，血压
2 病 例 讨 论
Case discussion
兼有促尿酸排泄的药物
• 氯沙坦：使血尿酸进一步降低7%～15%
• 非诺贝特：使血尿酸进一步降低 15% ～
30% • 阿托伐他汀：使血尿酸进一步降低6%～
促进尿酸分解：
尿酸酶
10%
2 病 例 讨 论
Case discussion
心衰合并痛风急性发作的治疗
6.慢性胃炎
7.阑尾术后 8.鼻息肉术后
2 病 例 讨 论
Case discussion
问题1 患者痛风发作的原因考虑与哪些 因素有关？
问题2 心衰合并高尿酸血症的治疗可采
取的措施有哪些？
问题3 该患者心衰合并痛风急性发作可
采取的治疗措施有哪些？
2 病 例 讨 论
Case discussion
心衰患者高尿酸血症发生率高
2 病 例 讨 论
Case discussion
心衰合并高尿酸血症的治疗
1.饮食干预
饮食治疗是降尿酸的基础治疗， 但难以使尿酸长期达标 荟萃分析显示，严格的饮食控 制可以使血尿酸降低70～90 μ mol/L。
2 病 例 讨 论
Case discussion
心衰合并高尿酸血症的治疗 2.改善生活方式
控制在90-110/70-80mmHg之间，后 自行停药，目前血压可
入院诊断 治疗经过 出院诊断
• 既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年
• 痛风病史10余年 • 30余年前行阑尾炎手术
• 20余年前行鼻息肉切除术
1 病 史 摘 要
主 诉
Abstract of medical history
现 病 史 既 往 史 辅助检查