脂肪栓塞综合征的急救与护理

脂肪栓塞综合征的急救与护理
林爱娟
作者单位:310016 杭州市浙江大学附属邵逸夫医院骨科
2000201225收稿
脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrom,FES)是严重创伤(特别是长管状骨骨折)后以意识障碍!皮肤瘀斑!进行性低氧血症!呼吸窘迫为特征的综合征"[1]对因骨折而死亡的患者进行病理检查,发现此征高达90%~100%,[1]因此应引起高度重视"1994年以来,我院成功治疗脂肪栓塞综合征患者9例,现将抢救与护理报告如下"
1 临床资料
1.1 一般资料
9例均为1994~1999年在我院住院的患者,男8例,女1例,年龄21~45岁,平均32.7岁"骨折部位:股骨骨折6例,胫腓骨骨折3例,其中2例为双侧胫腓骨骨折"骨折后距发生脂肪栓塞综合征时间9~32h,平均22.4h"根据Gurd诊断标准及Sevitt分类标准,均属典型脂肪栓塞综合征"
1.2 临床表现
9例均出现明显气急!胸闷甚至呼吸困难,频率28~38次/min"口唇紫绀,双肺有湿音;4例出现烦躁!精神恍惚,其中2例继而嗜睡!昏迷;3例上胸部或颈腋区可见皮肤出血点;6例体温明显升高,达39~40e;8例伴有心率增快,达110~138次/min,但血压均在正常范围;9例血气分析呈进行
性低氧血征,在吸氧情况下PaO2<7.8kPa,其中1例最低达5.37kPa;9例胸部X线摄片示肺部呈/暴风雪样改变"
1.3 抢救措施
1.3.1 固定伤肢:及时对骨折肢体进行有效制动,保持患肢的正确体位,防止局部脂肪滴进入血流"
1.3.2 呼吸支持:该病死亡原因多为呼吸障碍导致低氧血症"[2]因此,解除呼吸功能障碍,纠正低氧血症是最基本的措施,也是治疗成功的关键"一旦诊断确立,立即予以气管插管!呼吸机辅助呼吸,转至ICU常规监护"采用定容或定压呼吸,用含氧40%~60%的气体行间歇正压通气或呼吸末正压通气,同时协助排痰"
1.3.3 保护脑组织:25%甘露醇250ml快速静滴,每8h1次"冰帽!冰袋物理降温"人工冬眠"
1.3.4 应用皮质激素:早期应用皮质激素可消除游离脂肪酸的毒性作用"可静滴地塞米松40~60mg,每8h1次,或每日给予氢化考的松900~1000mg,持续2~3日"
1.4 治疗效果
通过及时抢救,9例均予2~4日后脱离呼吸机,返回普通病房,随访未发生后遗症"
2 护理
2.1 密切观察病情变化,以利早期诊断、早期治疗当减慢推注速度"(1)用药期间,使用多功能监测仪监测血压和脉搏,一般用药前测量1次,用药后每15min测量1次,并做好记录"同时观察患者情绪波动情况,看是否出现烦躁加重!心率加快的症状"
(2)保持输液通畅,监测输液速度,保证药物在单位时间内输入"一般甲基强的松龙200mg加0.9%生理盐水20ml每8h静脉推注1次,每次在30min内完成"若推注时间过长,便失去了冲击的意义"
2.2.2 冲击后的护理
(1)由于甲基强的松龙在血浆中的半衰期为3h,24h基本排泄完,故冲击后必须连续24h监测血压,且前3h的血压监测十分重要"
(2)本组3例在推注后第2天呼吸急促症状得到改善,呼吸为12~18次/min;4例意识恍惚!深刺激肢体能定位,但迟钝;2例胸痛!胸闷得到缓解,但痰中仍有陈旧性血丝"在推注后第4天,9例患者均意识清楚,血压!呼吸!心率平稳,体温正常"但有1例痰中仍有陈旧性血丝,有烦躁不安
症状"
(3)冲击后患者抵抗力降低,容易发生皮肤!呼吸道!泌尿道等感染,因此须加强基础护理,保持皮肤清洁,做好口腔!会阴护理"本组9例无感染发生"
2.3 抗凝溶栓药物治疗的监护
低分子右旋糖酐的分子量为40000,其黏度和体内排泄的速度介于中!小分子之间,能与凝血酶原相结合,吸附血小板,[2]因此,该药物具有较好的抗凝和改善微循环作用,静脉输入体内可将组织间的水分解转移至血管内,既可扩充血容量,又能减轻组织间的水肿"但连续使用时可增加心脏负荷,引起凝血障碍和高黏性尿,因此必须监视输液速度和尿液变化"
(1)匀速输液45滴/min,用监护仪监护心脏功能,保持心电图的正常波型和心率的平稳"
(2)记录24h尿量,观察尿的颜色及气味,检测pH值及尿比重"每日晨留尿标本,检查尿常规"
(3)每日晨检验血常规,了解血小板变化,当血小板减少到起始值的1/2时,应立即停止用药"本组中7例血小板起始值为(150~200)@109/L,2例起始值为(300~350)@109/L,5~7天后停用低分子右旋糖酐"
2.4 中枢神经系统的保护
持续高热(体温38.5~39.5e)可导致机体新陈代谢加快,耗氧量增加,将引起机体缺氧,而缺氧状态下中枢神经细胞难以存活"由于神经细胞损伤后即不可逆转,因此必须采取物理方法降低体温,特别是颅温"
(1)用冰帽!冰袋进行头部降温,保护脑组织和中枢神经系统功能"
(2)每日早!晚行温水擦浴,增加机体的散热能力"
(3)调节室温,控制在20~22e"
2.5 患者的安全防护
由于患者烦躁不安时易发生坠床,可将床档软包装,用约束带将患者固定在床上,固定处用海绵衬垫,每2h更换位置1次"约束带需松紧适宜,带子宽6~8cm,在局部皮肤涂抹滑石粉,防止与床单摩擦而使皮肤损伤"床单需质地平软"骨折端石膏固定处垫以棉垫,防止压疮"
2.6 保证营养物质的摄入
由于患者高热,机体新陈代谢加快,并且烦躁不安,体力消耗增大,因此必须加强全身营养,补充机体所需物质"可采用管饲营养和静脉营养相结合的方法,给予高蛋白!高维生素!高热量!低脂肪的饮食,同时限制葡萄糖的摄入"这是因为葡萄糖过量摄入体内可导致二氧化碳增多,加重肺部负担,不利于患者的康复"具体措施:
(1)请营养师每2日会诊一次,会诊后配制营养液,并送至病房,每日三餐现用现配"
(2)以管饲营养为主,静脉营养为辅,合理搭配,互补不足"
(3)三餐间隔定时补充水份,减少液体静脉入量"记录24h出入液体量"
(4)每2天检验血液生化1次,了解体内电解质平衡情况,及时对症处理"
参考文献
1 王战朝主编.现代创伤与急救.北京:北京科学技术出版社,1997.
60-61.
2 林治谨主编.外科重症抢救手册.天津:天津科学技术出版社,
1998.9.
(本文编辑刘苏君)
#510#中华护理杂志2001年7月第36卷第7期。