高血压性脑出血

高血压性脑出血

性是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤

维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成

微小。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血

管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和

脉络丛后内动脉等。

病因

血压增高是其根本原因，通常在活动和情绪激动时发病。

绝大多数学者认为长期可使脑动脉发生玻璃样变性，先使血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂

质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。血管壁张力丧失并

有纤维素性坏死，产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出，即粟粒状，血液还可侵

入管壁而形成夹层。当血压骤然升高时，破裂引起出血。

另外，还可引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死，产生出血。此外，脑内

动脉壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织少，且无外弹力层，可能导致多于其他内脏出血。

临床表现

性常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病，起病急骤，往往在数分钟或数小时内病情发

展到高峰。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。一般发病为突然出现剧烈，恶心、呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两

侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑加重，遂出现，引起血肿侧瞳孔散大等危象，出现呼吸障碍，

脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。

检查

头颅CT、或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织情况。

诊断

中老年患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重、呕吐及等，常高度提示可能，CT检查可以确诊。

鉴别诊断

1.昏迷病人

应与、肝昏迷，、低血糖等引起的相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。

2.颅内占位病变

颅、等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI、脑脊液等检查做出诊断。

3.与其他脑血管病鉴别

如、，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。

治疗

积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。

1.内科治疗

患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意

识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧保护度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。和者宜禁食24～48小时，之后放置胃管。

（1）控制高血压对高血压性，应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。但降压不可

过速、过低。急性时血压升高是情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响

脑血流量，导致低灌注或，但持续高血压可使脑恶化。舒张压降至约100mmHg水平是合理的，个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。

（2）控制脑，降低颅内压脑出血后48小时达到高峰，维持3～5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使和导致，是脑出血主要死因。故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常

用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水

作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。

（3）止血药和凝血药一般认为脑内动脉出血难以药物止血，出血部位发生再出血亦不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药。如需给药可早期（<3小时）给予抗纤溶药物如6－氨基己酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对监测止血治疗是必要的。

（4）保持营养和维持水电解质平衡每日液体输入量按尿量+500毫升计算，高热、多汗、呕

吐或的患者还需适当增加入液量。注意防止，以免加重脑水肿。

（5）并发症防治①感染老年患者合并易并发肺部感染，或导尿易合并，可根据经验、痰和

尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；②可引起，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪

呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃镜直视下止血；③稀释性10%的脑出血病人可发生，宜缓慢纠正，以免导致；④常见患肢进行性水肿和发硬，勤翻身、被动活动或抬高肢体可预防，肢体静脉

血流图检查可确诊，可用肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射。

2.外科治疗

可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6～24小时内进行，预后直接与

术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。

（1）手术适应证①脑出血患者伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识

水平下降等；②小脑半球血肿量≥10毫升或蚓部>6毫升，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性征象者；③重症脑室出血导致梗阻性；④脑叶出血，特别是

所致和占位效应明显者。

（2）手术禁忌证脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多

数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。

（3）常用手术方法是①小脑减压术是高血压性小脑出血最重要的外科治疗，可挽救生命和

逆转神经功能缺损，病程早期病人处于清醒状态时手术效果好；②开颅血肿清除术占位效应

引起中线结构移位和初期时外科治疗可能有效；③钻孔扩大骨传血肿清除术；④钻孔微创清

除术；⑤脑室出血脑室引流术。

3.康复治疗

脑出血患者病情稳定后宜尽早进行康复治疗，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如患者

出现抑郁情绪，可及时给予药物（如氯西汀）治疗和心理支持。

4.饮食宜忌

处于恢复期的病人，体质虚弱，应注意饮食调理。

（1）饮食宜清淡，宜食易消化、维生素含量高的饮食；

（2）多食白菜、萝卜等粗纤维食物，保持大便通畅；

（3）忌肥甘，戒烟酒。