围手术期抗凝及抗血小板
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低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理
2015级全科规培生赵付军
围手术期抗栓治疗的管理目标
停药--血栓 抗栓--出血
Management
目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。
• 手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢 等原因，研究表明，不进行任何形式的 血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括 深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危 险性高达40%~60%。
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
桥接抗凝的利弊。
• 低风险患者，可不用桥接抗凝。
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危 • 3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞）
• 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危 • 3-12月内发生的VTE
• 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） • 复发性VTE • 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
4. 既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既
往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A ）。
5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险
因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。
6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗
凝治疗推荐在 48 h 之后进行（1C）。
新型口服抗凝药物（NOACs）的管理
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若
干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接 凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制 剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应 用原则
1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化 比值）＜1.5出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h ；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。
围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原
则
1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在
后 48 h 内不宜进行 DOA来自百度文库 治疗（2C）。
5. 对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重
新开始全剂量 DOAC 治疗前推荐进行预防性抗 凝治疗（2D）。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：
• 高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。 • 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
余项均为1分)
表1. CHA2DS2-VASc评分方法
危险因素
分值
充血性心力衰竭/左心功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
中风/TIA/血栓史
2
血管病变
1
年龄65～74岁
1
性别（女性）
1
总分值
9
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 • 任何二尖瓣假体
• 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术 后1-2d可恢复使用。
骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽 能较好地预防血栓，但同时也增加了骨 科大手术围手术 期本身存在的出血风险 ，故抗凝与出血在围手术期须达到一种 平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的 出血风险。
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（bridging anticoagulant therapy）
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理
2015级全科规培生赵付军
围手术期抗栓治疗的管理目标
停药--血栓 抗栓--出血
Management
目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。
• 手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢 等原因，研究表明，不进行任何形式的 血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括 深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危 险性高达40%~60%。
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
桥接抗凝的利弊。
• 低风险患者，可不用桥接抗凝。
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危 • 3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞）
• 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危 • 3-12月内发生的VTE
• 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） • 复发性VTE • 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
停用华法林期间，采 用UFH或LMWH抗凝 ，术前24h停用 LMWH，术前4-6小 时停用UFH 。
手术（针 对发生TE 高危患者 ）
对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法 林。如果是高出血风 险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗， 以及发生TE低至中危 的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林 减量，调整INR1.3-1.5 ）。
4. 既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既
往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A ）。
5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险
因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。
6.对于具有高出血风险的手术而言，术后的桥接抗
凝治疗推荐在 48 h 之后进行（1C）。
新型口服抗凝药物（NOACs）的管理
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
直接口服抗凝药（DOAC类药物时，通常是指若
干不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接 凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制 剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的应 用原则
1.若患者肾功能正常且进行的操作为低风险性，
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化 比值）＜1.5出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h ；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。
围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原
则
1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在
后 48 h 内不宜进行 DOA来自百度文库 治疗（2C）。
5. 对于具有血栓形成高风险的患者而言，在重
新开始全剂量 DOAC 治疗前推荐进行预防性抗 凝治疗（2D）。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：
• 高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。 • 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
余项均为1分)
表1. CHA2DS2-VASc评分方法
危险因素
分值
充血性心力衰竭/左心功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
2
糖尿病
1
中风/TIA/血栓史
2
血管病变
1
年龄65～74岁
1
性别（女性）
1
总分值
9
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 • 任何二尖瓣假体
• 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术 后1-2d可恢复使用。
骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽 能较好地预防血栓，但同时也增加了骨 科大手术围手术 期本身存在的出血风险 ，故抗凝与出血在围手术期须达到一种 平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的 出血风险。
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治 疗会增加出血风险。
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（bridging anticoagulant therapy）
术前5天停用华法林 ，将INR调至正常， 若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。