脓毒症的诊断和治疗进展.pptx

免疫细胞的凋亡
凋亡(apoptosis)是基因控制的程序性细胞 死亡。
研究显示，脓毒症期间有大量获得性免 疫系统(adaptive immune system)细胞以凋 亡的形式死亡，主要是淋巴细胞(包括B 细胞和CD4+ T细胞)和树突样细胞 (dendritic cell)。脓毒症所导致的淋巴细 胞凋亡表现为外周血淋巴细胞计数减少。
脓毒症治疗
2003年6～12月参与ＳＳＣ行动的11个学 术团体的44位专家着手拟订了新的脓毒 症治疗指南。该指南采用分级推荐的方 法,提出了40余项治疗意见,其中包括近年 来几项较具影响力的研究报告:
脓毒症治疗
(1)早期目标治疗:2001年由美国学者 Rivers报告,强调对脓毒性休克的复苏要 提前到在急诊科进行,复苏目标要使混合 静脉血氧饱和度>70%(B级)。
脓毒症的相关概念
脓毒症是感染加SIRS; 严重脓毒症: 脓毒症+器官功能衰竭,如低灌注
或低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识改 变; 脓毒症性休克: 脓毒症+持续性低血压:①收缩压 <90ｍｍＨｇ或较基础值下降>40ｍｍＨｇ。② 适当补液不能使血压回升。③伴有灌注异常,如 乳酸性酸中毒、少尿、急性意识改变。④应用 血管加压药后,病人血压不再下降,但仍有低灌 注异常或器官功能衰竭。
脓毒症特别是脓毒性休克是ICU 内最常 见的死亡原因之一, 死亡率可高达40-60%.
脓毒症概述
脓毒症的临床特点:患病率高、死亡率高、 治疗费用高, 已经构成对人类健康的严重 威胁和经济发展的巨大负担。
脓毒症的相关概念
1991年美国胸科医师学会(ACCP)及危重 病急救医学会(SCCM) 首次提出了全身炎 性反应综合征(SIRS)的概念。同时认为, 脓毒症是感染加SIRS; 2001年12月由美国 危重病急救医学会发起再次召开了关于 脓毒症的学术会议,对1991年的脓毒症的 诊断条目作了更改和充实。2003年国际 脓毒症定义讨论会再次做了更改
脓毒症诊断新要点
2 诊断要点 已确定感染或高度怀疑,具有下 述情况:①发热,体温>38.3℃,或体温<36℃;②心 率>90次 /分或>年龄组正常值之上2个SD;③呼 吸急促;④意识改变;⑤明显水肿或液体正平衡; ⑥高血糖症(>7mmol/L,原无糖尿病);⑦炎症参 数:WBC>12×109 /Ｌ或<4×109/L;WBC计数正 常而伴有>10%不成熟的WBC;血浆Ｃ反应蛋白 >正常值之上2个标准差(SD);血浆前降钙素>正 常值之上2个SD;
脓毒症研究进展
脓毒症概述
脓毒症(sepsis)是严重创伤、烧伤及 大手术后常见的并发症。美国每年有近 75万脓毒症患者,每天有近500名患者死于 严重脓毒症,死亡率约为30%,在欧洲每年 估计有15万人死于脓毒症。我国尚缺乏 详细的临床流行病学资料,据推算每年可 能有300万例患者发生脓毒症。
脓毒症概述
脓毒症治疗
可以采用增加输液、血管活性药物和输 血等手段,以达目标。一项临床研究共有 263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病 死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分 别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。
生儿成为易感人群 有创介入治疗增加 抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症来源
胃肠道
口咽部 各种导管 静脉输液管道 受污染的吸入性治疗仪器
脓毒症最常见的感染部位
肺 腹腔 泌尿道 皮肤软组织 中枢神经系统
发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者 经过大手术或介入手术者 免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者 外伤、多处骨折患者
免疫细胞的凋亡
免疫细胞在机体对抗入侵病原体的反应 中具有重要作用，如B细胞产生抗体、 CD4十T细胞调节巨噬细胞活性、树突样 细胞参与抗原表达。大量免疫细胞凋亡 使机体清除原发感染的能力遭受损害， 并易于发生医院内感染。
免疫细胞的凋亡
研究发现，脓毒症病人外周血淋巴细胞 减少的程度与疾病的严重性和不良预后 相关,此外，巨噬细胞对凋亡淋巴细胞的 吞噬可刺激其产生抗炎介质(如IL一10)， 从而进一步加重免疫抑制。
脓毒症诊断新要点
⑧血流动力学参数:低血压 (SBP<90mmHg,MAP<70 ｍｍＨｇ或年龄正常 值之下2个SD)⑨器官功能不全: 动脉血氧含量 过低,PaO2 /FiO2<300; 急性少尿(尿量 <0.5ml/kg/min), 肌酐增高>38μmol/L;凝血异常 (INR>1.5或APTT>60ｓ);肠梗阻;血小板减少 <100×109 Ｌ;高胆素血症(血浆总胆红素 >70μmol/ Ｌ)⑩组织灌注参数:高乳酸血症;毛细 血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹。
脓毒症的发病机制
抗炎因子如白介素 4,10及抗凝因子等对 抗上述途径以防止过度的炎症反应和凝 血反应发生,最终细菌等病原微生物被隔 离并被免疫细胞消灭。
脓毒症的发病机制
2.机体的抗凝机制则抑制凝血及血栓形成
脓毒症的发病机制
机体的炎症反应与抗炎反应、 凝血与抗 凝机制之间为负反馈调节, 正常情况下保 持平衡。若此两者的拮抗作用减弱, 机体 将出现过度的炎症反应及凝血级联反应, 引起全身炎性反应综合征(SIRS)及血管内 皮损伤, 进一步发展则出现血栓形成和多 脏器功能障碍。
Baidu Nhomakorabea
脓毒症的发病机制
近年来研究表明脓毒症是炎症反应、凝 血反应和因免疫反应触发而受损的纤维 蛋白降解系统相互之间复杂作用的结果
脓毒症的发病机制
1.机体对感染的免疫反应是从病原微生物 (如细菌等)的入侵开始,细菌病原微生物 (如细菌等)入侵人体其毒素(内、外毒 素)引起炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、 白介素 1,6和8,干扰素等的释放 机体全 身炎症反应激活白细胞及凝血系统来 阻止细菌的进一步扩散。
脓毒症的发生发展
SIRS→SEPSIS →SEVERE SEPSIS →SEPTIC SHOCK →MODS
病因
细菌、病毒、真菌、寄生虫. 常见细菌有:大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯
菌、假单胞菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、 肠球菌
导致脓毒症发病率增加的因素
放疗、化疗增加 器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加 高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞减少者、新