弥漫性轴索损伤(完成)

束、内侧丘脑系、内侧纵束等。
2.胼胝体局限性出血灶： 病变多位于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累甚至断裂。 3.上脑干背外侧局限性出血灶： 病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上角。
DAI大体病理
在大脑灰白质交界处、胼胝体、
内囊、基底节、脑干及小脑等 脑中轴部位可见组织的损伤、 出血或水肿。



目前对其累及范围和病变程度，预后评估等缺 乏准确有效的检查方法
DAI诊断中的主要问题--昏迷
以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与 脑干的功能损伤有关，具体而言是与脑干网状结 构上行激活系统的损伤有关。 然而近年来该学说受到了强有力的挑战。对严 重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病 理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性， 这种病理变化即弥漫性轴索损伤。
资料来源:Douglas H.(2003) Diffuse Axonal Injury in Head Trauma. J Head Trauma Rehabil Vol. 18: 307–316
左:静止
中: 加速
右:减速
病理改变
病理生理

三大病理特征
1.广泛的轴索损害： 累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线旁皮质下白质、 胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓
弥漫性轴索损伤(diffuse
axonal injury，
DAI)是在特定的外力机制作用下，脑 内发生的以神经轴索断裂为特征的一 系列病理生理变化，以意识障碍为主 要临床表现。
DAI发病率
弥漫性轴索损伤在重型颅脑损伤
中占20%左右，在脑外伤死亡病 例中占29%~43%。 DAI是颅脑外伤致死致残最常见、 医疗纠纷最多的一类损伤。
弥漫性轴索损伤 Diffuse Axonal Injury （DAI）
徐州医学院附属医院 王永
DAI诊断中的主要问题—早期诊断困难

弥漫性轴索损伤是病理诊断，而临床工作中难 以取得标本 综合临床表现及影像学表现（CT、MRI）得出 诊断 DAI 临床表现缺乏特异性，目前常规影像学检 查都不能直接显示轴索损伤的存在
大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数 原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单 纯的脑干损伤。
DAI的定义

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury， DAI)是指头部在加速度，尤其是减 速运动时，在成角旋转的剪应力作 用下，造成深部脑白质广泛神经轴 索肿胀断裂而引起的脑损伤。


临床和病理研究发现DAI较少合并颅骨骨折，这与脑挫裂伤多伴有颅骨 骨折形成鲜明对照，说明两者的致伤机制的确不同。
DAI的发生机制

DAI发生的生物力学机理：在头部成角和/或旋转加（减） 速过程中，由于脑内各组织的质量不同，因此其运动的加 速度和惯性也不同，头部在成角或旋转加/减速运动中， 周围脑组织与中央脑组织之间产生相对运动，将在脑组织 内产生剪切力和牵张力，作用于神经纤维，即造成轴索的 剪切伤或牵拉伤。 在损伤时，头部不必与外界接触，如果有接触，这种接触 也只对头部的运动产生影响（出现加速或减速），而与否 发生DAI无关。

DAI受力模式图
DAI 病 因
多为交通事故伤 少数为坠落伤、打击伤
受 伤机制
挥鞭损伤
抛鞭样损伤
植物状态的主要原因（剪力，DAI弥漫性轴索损伤）
挥鞭损伤
轴突受力模式图
轴突受力模式图
牵张
撕裂
旋转
压缩
轴突断裂后，其远端渐裂解
资料来源
轴突受损后，离子和细胞外液内流破坏轴膜
病理分级



Ⅰ级 只有广泛的轴索损害---轻型DAI。 Ⅱ级 Ⅰ级＋胼胝体局限性出血灶---中型 DAI。 Ⅲ级 Ⅱ级＋上脑干背外侧局限性出血灶--重型DAI。
脑震荡属于 弥漫性轴索损伤的轻型
病理反应过程

1.轴索ห้องสมุดไป่ตู้形成
传统的观点认为: 轴索在受伤瞬间即刻发生断裂，轴浆被挤出， 断端形成回缩球（axonal retraction ball），这一过程被称为原 发性轴索断裂（primary axotomy）。但在动物实验中很少见到 原发性轴索断裂， 相反，轴索损伤后，轴索不会即刻中断，而是经历连锁的病 理反应：首先是轴浆运输（axonal transport）在某些局部受阻， 随后在阻塞处近端出现轴索肿胀（axonal swelling），继而在 肿胀处出现轴索缩窄（axonal contriction），最后在受伤数小 时后于缩窄断裂，这一过程称为继发性轴索断裂（secondary axotomy）或延迟性轴索断裂（delayed acotomy）。 尸检标本可见，轴索球一般于伤后12小时出现，2周以内数量 逐日增多，持续存在最长可达64天。现在认为，只有在遭受最 大负荷时，轴索才在受伤瞬间断裂，而在绝大多数情况下，轴 索将发生迟发性断裂。
DAI的发病机制

动物实验进一步证实，轴索损伤的严重程度及分布范围与加（减）速 度的大小、持续时间以及头部运动的方向有密切的关系。加（减）速 度小、持续时间长（10－20ms）的加/减速运动容易产生DAI。不同旋 转方向造成的DAI轻重不同。 临床的实际情况与DAI的生物力学原理相吻合。DAI常见于交通事故伤 中。在翻车、撞车时，头部将经历加速或减速和旋转运动过程，同时 头部撞击到相对较软的车内钝物（如衬垫的仪表盘、有弹性的挡风玻 璃、可变形的车顶棚等）时，减速运动过程也相对较长，因而特别容 易发生DAI。
资料来源
脑脊液冲击作用使胼胝体向外伸展
资料来源: N. Bešenski,(2002) Traumatic injuries imaging of head injuries EMERGENCY RADIOLOGY 12: 1237–1252
猪DAI模型中观察到脑组织移位(冠状位)
DAI的发生机制

1982年，Gennarelli成功地用灵长类动物 复制出与人类DAI病理特征和临床表现一 致的创伤性迁延性昏迷的动物模型，证 明：①DAI是一种原发性脑损伤，并阐明 了DAI发生的生物力学机理。②DAI只发 生于头部成角和/或旋转加（减）速过程 中。③不必有任何物体打击头部或头部 撞击任何物体。