静脉系统疾病 - 复件

北京中医药大学周围血管科
❖定义：
发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变
❖临床表现:
浅静脉条索状突起、如蚯蚓、红、硬、痛
❖中医范畴:
“赤脉” “青蛇毒” “恶脉” “黄鳅痈”
病因病机
血栓性浅静脉炎
瘀血留滞 脉络不通
长期站立、跌仆损伤 刀割针刺、外科手术
气滞血瘀 外伤筋脉
情志伤肝
湿热积毒 寒湿蕴热
肝气郁滞 湿热蕴结
彩色超声 放射性纤维蛋白原试验 核素静脉造影 Doppler血流和体积描记仪
有创 普通静脉造影 检查 DSA造影
❖ 可直接判断 ▪ 血栓部位 ▪ 主干静脉有无阻塞 ▪ 阻塞程度 ▪ 评价疗效
❖ 无创、首选
DVT的无创检查 彩色超声
正常静脉
正常静脉瓣膜
股静脉血栓形成
腘静脉远端的胫腓干静脉血栓形成
❖ 肿胀：全下肢 ❖ 疼痛：髂窝、股三角区、
同侧腰背部或会阴部 ❖ 浅静脉曲张：全下肢 ❖ 全身反应：不严重
单下肢广泛性粗肿
髂股静脉血栓
髂股静脉血栓通常起源于盆 腔静脉
约>1/3的病人没有累及股静 脉或小 腿静脉
股部及下肢均可发生肿胀 如下腔静脉受累双下肢可出
现症状
混合性下肢静脉血栓形成
兼有髂股静脉、小腿深静脉 血栓形成的两种表现
两种危重性的并发症
❖急性股动脉痉挛（疼痛性股蓝肿） ❖肺动脉栓塞
❖ 在全下肢静脉回流障碍，肢体 严重肿胀基础上，因压迫造成 下肢动脉痉挛
❖ 肢体供血障碍
▪ 下肢高度肿胀、剧痛 ▪ 下肢动脉搏动消失 ▪ 患肢皮温降低，皮色紫绀 ▪ 肢体坏死
股青肿
股青肿
正常肺动脉造影
肺动脉栓塞
❖ 体静脉或右心系统栓子脱落，随血液漂流阻塞肺 动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征
其他疗法
大隐静脉曲张：大隐静脉高位结扎剥脱+曲张 静脉切除及交通支结扎术 深静脉血栓后遗症：静脉转流、股浅 静脉瓣 膜代替、静脉瓣环缩术 局部：控制感染、半暴露疗法、植皮术 穿弹力袜/弹力绷带包扎
预防与调护
❖ 抬高患肢，忌久立久行 ❖ 愈合后使用弹力绷带/弹力袜，避免损伤，预防复发
北京中医药大学东方医院
西医治疗
取栓术
患者丁XX，男，49y
导管内溶栓
北京中医药大学周围血管科
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❖ 清淡饮食、严格戒烟、体育锻炼、减肥 ❖ 高危病人(高凝状态) 适当活血抗凝 ❖ 术后慎用止血药物，促进静脉血回流
预防
调护
❖ 发病后应卧床，抬高患肢， 1个月内制动 ❖ 对长期卧床者鼓励足背屈活动，以使小腿肌肉收缩 ❖ 后期使用弹力绷带/医用循序减压弹力袜
❖ 后期：活血通络，疏风散结中药熏洗
❖ 手术切除病灶 ❖ 物理疗法 ❖ 针灸疗法
其他疗法
预防与调护
❖ 急性期：
▪ 卧床休息 ▪ 抬高患肢 ▪ 下床穿弹力袜
❖ 病变早期不宜久站、久坐 ❖ 忌辛辣鱼腥，戒烟
臁疮
下肢慢性溃疡
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❖定义：
发生于小腿臁部的慢性皮肤溃疡
❖典型部位:
双小腿内、外侧的下1/3处
不全
静脉壁 薄弱
静脉内 压力
持续增高
正常
异常
静脉曲张的病理演变
静脉管壁 扩张
静脉瓣膜 功能不全
下肢静脉压
升高
久站负重
静脉扩张变形 静脉返流
诊断
早期：
❖ 患肢坠胀不适和疼痛，站立时明 显，行走或平卧时消失
❖ 小腿静脉盘曲如条索、蚯蚓 ❖ 瘤体质地柔软，抬高患肢或向近
心方向挤压可缩小，下垂或放手 即复
▪ 治法：活血化瘀，行气散结 ▪ 方药：活血通脉汤加味
辨证论治
❖肝郁证
▪ 证候：
• 胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵 掣痛
• 伴胸闷、嗳气等 • 舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩
▪ 治法：疏肝解郁，活血解毒 ▪ 方药：柴胡清肝汤或复元活血汤
辨证论治
外治 ❖ 初期：
▪ 消炎软膏或金黄散软膏 ▪ 局部红肿渐消—拔毒膏
浅静脉和穿通支瓣膜功能实验（Brodle— Trendelemburg实验） ❖辅助检查：下肢静脉造影、超声多普勒血流检测
结核性臁疮
鉴别诊断
臁疮恶变
鉴别诊断
放射性臁疮
鉴别诊断
❖ 湿热下注证
▪ 证候：
• 筋瘤 恶脉 破溃 • 伴湿热表现
▪ 治法：清热利湿，和营解毒 ▪ 方药：二妙丸合五神汤加减
肺动脉血栓栓子的来源
肺动脉的绝大多数“母血栓” 来自下肢深静脉 约占75%～ 85%
❖ 突发性呼吸困难 ❖ 胸痛 ❖ 咯血
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞
❖ 肢体肿胀 ❖ 浅静脉曲张 ❖ 色素沉着 ❖ 溃疡形成
深静脉血栓形成后遗症
实验室及其他辅助检查
血液 血常规 检查 血凝指标(esp. D-D)
无创 检查
❖ 结节性红斑
鉴别诊断
❖ 结节性血管炎
鉴别诊断
辨证论治
❖ 湿热证
▪ 证候：
• 患肢红、肿、热、痛，喜冷恶热，条索状物 • 微恶寒发热 • 苔黄腻或厚腻，脉滑数
▪ 治法：清热利湿，解毒通络 ▪ 方药：清利通络汤加减
辨证论治
❖ 血瘀证
▪ 证候：
• 患肢疼痛、肿胀、红紫，活动后则甚 • 小腿部挤压刺痛，条索状物按之柔韧或似弓弦 • 舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩
辨证论治
辨证论治
❖ 寒湿凝筋证
▪ 证候：
• 瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀 • 伴寒湿表现
▪ 治法：暖肝散寒，益气通脉 ▪ 方药：暖肝煎合当归四逆汤加减
辨证论治
❖ 外伤瘀滞证
▪ 证候：
• 青筋盘曲，状如蚯蚓，色青紫，肿胀疼痛 • 舌有瘀点，脉细涩
▪ 治法：活血化瘀，和营消肿 ▪ 方药：活血散瘀汤加减
静脉系统疾病
北京中医药大学东方医院 曹建春 caojianchun01@163.com
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下肢静脉系统图例
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静脉系统的生理功能
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静脉系统的生理功能
Q: 下肢静脉血液如何抗地球引力向心脏回流？
A: ……
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久站 过度负重
筋瘤
病因病机
瘀久化热
蚊虫叮咬 湿疮 碰伤
破损染毒 湿热下注
臁疮
现代医学－病因
解剖病理基础： 下肢深、浅静脉及交通支血管的结构异常、静脉压力增高
现代医学－病因
主要原因： 深静脉瓣膜功能不全 深静脉血栓形成后遗症 诱发因素： 长期站立 腹压过高 局部皮肤损伤
下肢深静脉血液回流不畅
❖多见于久立、久行者 ❖筋瘤病的后期并发症之一
静脉瓣膜的作用
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心脏搏动所产生的舒缩力
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呼吸时胸腔内负压吸力的作用
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静脉疾病分类
静脉疾病
浅静脉
浅静脉曲张 浅静脉炎 溃疡
深静脉
回流障碍性疾病 （血栓形成） 血液倒流性疾病 （瓣膜功能不全）
股肿
下肢深静脉血栓形成
湿
湿热蕴阻
热
湿热下注
气滞 血瘀
瘀
血脉瘀阻
早期
后期
虚
瘀
湿
气虚
血瘀
湿阻
辨证论治
❖ 湿热下注
▪ 证候：发病较急，下肢粗肿，局部发热、发红， 疼痛，活动受限，舌质红，苔黄腻，脉弦滑
▪ 治法：清热利湿，活血化瘀 ▪ 方药：四妙勇安汤加味
辨证论治
❖ 血脉瘀阻
▪ 证候：下肢肿胀，皮色紫暗，固定性压痛，肢体 青筋怒张，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦
辨证论治
辨证论治
❖ 气虚血瘀证
▪ 证候：
• 久病疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、 板硬
• 伴气虚血瘀表现
▪ 治法：益气活血，祛瘀生新 ▪ 方药：补阳还五汤合四妙汤加减
辨证论治
❖ 外治 ▪ 初期：
• 红肿，渗液较多——洗药 • 红肿，渗液量少——金黄膏薄敷
九一丹+金黄膏
▪ 后期：
• 阴证——七二丹+缠缚/白糖胶布疗法 • 气虚——生肌散+生肌玉红膏 • 湿疹——青黛散
▪ 治法：活血化瘀，通络止痛 ▪ 方药：活血通脉汤加减
辨证论治
❖ 气虚湿阻
▪ 证候：下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重， 休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋迂曲；倦 怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉
▪ 治法：益气健脾，祛湿通络 ▪ 方药：参苓白术散加味
辨证论治
中药制剂 0.9% NS 250~500ml 丹参注射液 20~30ml
筋瘤
下肢浅静脉曲张
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定义
源于《灵枢-刺节真邪篇》
以筋脉色紫、迂曲，突出如蚯蚓状、形成团块
为主要表现的浅表静脉病变
病因病机
久立、负重 劳倦伤气
多次妊娠
血壅于下 气滞血瘀
筋
瘤
风寒、涉水 寒凝筋脉 筋挛血瘀
外伤筋脉 瘀血凝滞 阻滞筋脉
下肢静脉曲张
病因病理
静脉瓣膜 缺陷
静脉瓣 膜功能
外治
弹力绷带包扎/穿医用循序减压弹力袜 气压式循环驱动治疗
其他疗法
大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术 大隐静脉高位结扎+腔内激光治疗术
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大隐静脉高位结扎术
静脉腔内激光治疗术
适当功能锻炼 弹力绷带包扎/穿弹力袜 预防并发症
调护
恶脉
血栓性浅静脉炎
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肢体浅静脉
❖临床表现 ▪ 多见于筋瘤后期 ▪ 部位 • 以四肢多见 – 尤其多见于下肢 • 次为胸腹壁
诊断
❖初期（急性期）
临床表现
❖初期（急性期）
临床表现
❖后期（慢性期）
临床表现
❖后期（慢性期）
临床表现
❖ 肢体血栓性浅静脉炎
临床类型
❖ 胸腹壁浅静脉炎 ❖ 游走性血栓性浅静脉炎
临床类型
辅助检查
❖血常规：一般正常，少数白细胞增高 ❖部分患者：血沉加快 ❖鉴别诊断困难时，可做活体组织病理检查
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股肿
深静脉血栓形成
Deep Vein Thrombosis(DVT)
❖定义： 血液在下肢深静脉血管内发生异常凝固，而 引起静脉腔阻塞、血液回流障碍的疾病
❖主要表现： 肢体肿胀、疼痛、皮温升高和浅静脉扩张
❖特点： ▪ 好发于下肢（髂、股、腘静脉） ▪ 多见于术后、产后、骨折等
血脉损伤 久卧伤气 气虚血瘀
诊断
❖初期
▪ 一系列静脉功能不全表现 ▪ 足靴区溃疡，周围红肿，日久不愈/经常复发
临床表现
❖后期
▪ 疮口下陷、边缘如缸口，疮周皮色 暗红或紫黑，湿疹，日久不愈
▪ 继发感染或并发出血 ▪ 严重时溃疡可扩大 ▪ 少数可癌变
临床表现
实验室和辅助检查
❖血常规：一般正常，少数白细胞增高 ❖物理检查 ：深静脉通畅实验（Perthes实验）、
静脉内膜受损（基底膜、胶原）裸露
血小板黏附 释放血管活性因子
血栓
血液高凝状态
❖ 应激（创伤、妊娠、手术等） ❖ 血小板增加2～3倍 ❖ 黏性增加
血管内皮损伤
血流郁滞
高凝状态
❖临床表现
▪ 根据发病部位不同其表现不尽相同
❖共来自百度文库表现
肿胀 疼痛 皮温升高 浅静脉曲张
诊断
DVT分型
小腿深静脉血栓形成
❖ 疼痛：腓肠肌 ❖ 肿胀：小腿、足踝区 ❖ 浅静脉曲张：不明显 ❖全身表现：无
Homan’s征阳性 Neuhof’s征阳性
小腿部疼痛
❖ Homan’s征阳性
通常发生在三条主要静脉 中的1或2条
由于胫静脉、腓静脉是成 对静脉可以互相适当引流， 所以血栓通常是不完全阻 塞
小腿静脉血栓
髂股静脉血栓形成
大隐静脉瓣膜功能试验
诊断
并发症：
血栓性浅静脉炎
后期：
皮肤萎缩，颜色褐黑 湿疮 臁疮
血瘤（海绵状和蔓状血管瘤）
鉴别诊断
先天性动静脉瘘
鉴别诊断
鉴别诊断 继发性浅静脉曲张
见于DVT、原发性深静脉瓣膜功能不全患者
❖ 劳倦伤气证
▪ 证候：
• 久站久行或劳累时加重 • 伴气虚表现
▪ 治法：补中益气，活血舒筋 ▪ 方药：补中益气汤加减
DVT的无创检查 核素静脉造影
❖ 确诊的最可靠方法：
▪ 有无血栓形成 ▪ 位置 ▪ 范围 ▪ 形态 ▪ 侧枝循环情况
❖ 诊断DVT的金标准
DVT的有创检查 静脉造影术
DVT的有创检查 DSA造影术
鉴别诊断
❖ 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
❖ 淋巴水肿
鉴别诊断
❖早期：气滞 ❖后期：气虚血瘀
辨证论治 内治
ivgtt Qd 15d
辨证论治 外治
❖ 急性期：芒硝500g+冰片5g研粉装袋外敷患肢 ❖ 慢性期：活血止痛散外洗患肢
西医治疗
溶栓：尿激酶/链激酶 组织型纤维蛋白溶解酶（tPA）
抗凝：肝素/低分子肝素 双香豆素（华法令）
祛聚、降粘：低分子右旋糖酐/阿司匹林 扩血管：前列腺素E1
取栓术 导管内溶栓术 下腔静脉滤器置入术
病因病机
气血运行不畅 气滞血瘀
瘀血 阻络
脉络不通
营血回流 受阻
水津外溢 聚而为湿
病因病机
股肿
Virchows’ 三要素
▪ 血流郁滞 ▪ 血管内皮损伤 ▪ 高凝状态
现代医学－病因
❖手术 ❖卧床 ❖脱水 ❖久坐
DVT危险因素
血流状态改变－血流郁滞
诱因： 长期卧床、外伤、手术等
血管壁损伤 各种因素（化学、物理、机械、感染）损伤时