局部枸橼酸抗凝重症应用课件

枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-75
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
测量 全身游离钙浓度
酸碱状态
开始标准 血液/透析液比率 e.g.: 100 ml/min : 2
l/h
测量 酸碱状态
目标范围 ?
Yes No
调节 钙剂量
目标范围 ?
Yes No
调节 血液/透析液 比率
枸橼酸抗凝的临床常见问题
代谢性碱中毒 枸橼酸蓄积中毒 低钙血症
不同的CRRT剂量下，采用Ci-Ca方案都可以很好地控制酸碱平衡
CRRT的抗凝治疗
为什么我们需要抗凝治疗?
局部抗凝治疗的优点
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
枸橼酸是什么？
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸蓄积中毒
钙的测量
3.2 2.8 2.4 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4
0
CitrateCa++
Protein-
Ca++
i Ca++
Total / iCa > 2.5 总钙高
钙离子低
Ci-Ca CVVHD治疗的五个要素
Calcium flow: 35 mL/h
(91 mmol/L Ca)
Groups 1 – 3: representing body weight classes (< 60 kg, 60-90 kg, > 90 kg), treated with adpated CRRT-doses (QD = 1.5, 2.0, 2.5 L/h, respectively)
Morgera et al Crit Care Med 37:2018 –2024, 2009
同时需要补充钙
不是为了恢复凝血
钙
枸Fra Baidu bibliotek酸
50% Ca-Citrate被清除
补充钙的速度: 1.7 mmol / L 透析液流量
枸橼酸抗凝的三大支柱
抗凝
枸橼酸开始剂量 4.0 mmol/l
测量 滤器后钙离子浓度
目标范围 0.25-0.35 mmol/l ? Yes
No
调节 枸橼酸剂量
钙平衡
钙剂量开始剂量 1.7 mmol/l
“急性肾损伤临床实践指南”(KDIGO) 2012年3月
枸橼酸抗凝
枸橼酸延长滤器的寿命
回路终止的选择性 有效的肝素抗凝: aPTT的目标值为60~80s 初始枸橼酸剂量4.3 mmol/L
Monchi et al. Intensive Care Med 30:260–265, 2004
枸橼酸钠-CVVHD组：枸橼酸钠大约为4 mmol/L 枸橼酸钠+肝素组：270IU/h 肝素（低剂量） 肝素组：530IU/h 肝素
Clotting or bleeding?
• APTT 15-35s: − 滤器凝集的发生率为 17.7/1000hr − 患者出血的发生率为 2.9/1000hr
• APTT 45-55s: − 滤器凝集的发生率为 9.0/1000hr − 患者出血的发生率为 7.4/1000hr
van de Wetering et al J Am Soc Nephrol 7:145-150, 1996
治疗时间
(24hous 以上)
扩散，对流，吸附等
ADQI 定义– ARF & AKI
RIFLE 分级诊断标准：危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病
尝试 RRT
常规 RRT
习惯性术语的改变
急性肾功能衰竭 (ARF)
急性肾损害 (AKI)
重症病人的现状
为什么我们需要抗凝血剂?
CRRT治疗中的抗凝：凝血还是出血？
Company Logo
枸橼酸使局部抗凝更容易
同时发生
无需全身抗凝 低出血风险
后稀释
透析液
前稀释
有效的血液回路抗凝 => 低凝血风险
滤 器
血泵
滤出液
-6-
急性肾损伤临床实践指南 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):
2012年3月KDIGO发表了”急性肾损伤临床实践指南” 最新的指南，全面涵盖了AKI临床处理中的关键问题 第5章节:AKI 治疗的透析干预
CRRT局部枸橼酸抗凝治疗
--重症领域中的应用
内容
• CRRT的简要介绍 • CRRT治疗中抗凝方式的选择 • 枸橼酸抗凝的意义 • 临床常用的枸橼酸抗凝方法 • 枸橼酸抗凝的常见问题
什么是CRRT？
支持器官 持续时间
方式
治疗
• CVVH • CVVHD • CVVHDF • Pre-post CVVH
Citrate flow: 180 ml/h
Blood flow: 100 ml/min
通过操作界面控制Ci-Ca 泵
-泵自动开始/停止 -枸橼酸流量与血流量匹配 -钙流量与透析液流量匹配
枸橼酸-钙复合物
4% 枸橼酸钠 (Na3C6H5O7) 分子量: ~ 300 Dalton
50% 枸橼酸钙进入全身系统
枸橼酸
枸橼酸速率: 2~5 mmol / L 血液流速
50% 枸橼酸钙从透析液中被 清除
免费下载临床指南: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php
中文版
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1-138
Morgera et al. Nephron Clin Pract 97:c131-c136, 2004
枸橼酸减少出血并发症
Gabutti et al. Intensive Care Med 28:1419–1425, 2002
2005
2009
整合的枸橼酸和钙的输注泵
Ci-Ca 模块: 枸橼酸和 钙输注泵