2019.02.28 老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

(表1)，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风 险因素包括认知功能损害、躯体功能依赖、营养不良
及衰弱，只有手术与治疗目标一致方继续进行后续的
手术风险评估与管理。
国际上常将老年综合评估用于老年患者的术前评估。目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低
风险。
值得一提的是，尽管老年患者常伴有共病，但对于稳定的慢性病并不需要额外干预。术前仅需将其“最 佳化”，而非彻底“纠正”，如稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的房颤、 慢性肾功能不全等，无需进行过多检查和干预。对于特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或 可能会对围手术期治疗策略产生影响时才考虑。 老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2，后续手术团队可依据此条目进行有效干预及再评估。
3.3 体温保护
术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件 增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险。老年患者由于体温调节功能严重减退，术中极易发生 低体温，术中体温监测应成为常规监测，通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36℃。
当前，外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践，如加速康复外科（ERAS）工作模式。2016年的《中国加
速康复外科围手术期管理专家共识》从多学科角度对外科手术进行了优化。因此，北京协和医院老年医学科、麻醉 科联合相关手术科室及重症医学科，依据多年实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识。
1、制定手术目标及决策 2、术前评估及管理 3、术中管理
高风险、老年及疾病相关营养不良、腹部大手术患者应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关内容见表3。
2.5 功能状态和跌倒风险 老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科手术目的多为恢复或改善功能状态，因 此，评估功能状态、步态、判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式，并采取预防跌 倒和坠床的措施。
2.9 疼痛控制
部分手术 (如骨折) 在术前即应评估疼痛，考虑术后的镇痛方案，并与患方达成一致，以免因疼痛影响睡
眠、 诱发谵妄。
2.10 血容量 很多老年患者伴有动脉粥样硬化、狭窄，血压波动大，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血 压、低血容量尤为重要。ERAS模式中已放宽了术前禁食水的时间限制，但需排除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞 咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h饮水、果汁、糖盐水等是安全的，必要时可通过临时补液来维持术前血 容量。
2.11 最佳内科处理
2.11.1 心血管系统 欧洲心血管病协会（ESC）及美国心脏病/心脏协会(ACC/AHA）颁布的老年患者术前心脏评估指南可作为参 考。通常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要进行额 外检查 (如CT血管造影、超声心动、心肌核素显像、颈动脉超声等)。对于非心脏低心血管风险手术(表4)、无 心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学等更进一步的心脏影像学检查。局麻下白 内障手术通常无需常规行实验室检查或心肺风险评估。 充分的内科治疗包括： （1）血压控制稳定； (２)如已服用β 受体阻滞剂和他汀类药物，应持续服用；对于冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，可考虑至少在
4.5 功能状况 鼓励患者早期下床、早期进行康复活动，避免因尿管、静脉输液管、监护等医疗行为造成约束制动。如果
难以早期下地活动。可进行床上肢体功能训练，以尽量维持躯体功能，可请团队中物理医学康复科医师和躯体
治疗师督导术后康复锻炼。
4.6 出院后医疗的连续性
4.4 术后营养 老年患者术后往往不能恢复正常进食，需短期肠外营养或肠内营养置管喂养，强调术后早期ONS（口服营 养补充）。对于心、肾功能不全的患者注意监测出入量和体重变化。住院期间无法改善营养状况者(消化道肿 瘤、脑血管及脑神经病变影响进食功能、急诊手术以及衰弱的老年患者)，术后早期肠内营养有助于长期获益。
年医学分会的术后谵妄干预指南均强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要。 认知能力下降、抑郁、谵妄中2种或3种情况共存者，可请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。
2.4 营养状态 建议采用NRS2002筛查营养不良风险，有营养不良风险或已发生术前营养不良者（NRS2002≥3分，优先考 虑口服营养制剂（ONS），注意有无呛咳及吸入风险，营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征，对于营养不良
术前2d加用β 受体阻滞剂并在术后持续使用，达到目标心率静息状态下60-70次/min，且收缩压＞100mmHg；
(３)心力衰竭患者可考虑术前加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物； (４)血管手术患者可于术前2周加用他汀类药物。
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2.11.2 呼吸系统 术后肺部并发症的风险因素有：慢性阻塞性肺病、健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖 或体重减轻、吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等，可采取的预防措施包括: 术前6-8戒烟，采用诱导型肺计量器 进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽技巧等。 2.11.3 肾脏 建议采用Cockoroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给药剂量。 2.11.4 血糖 糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免低血糖发生。 2.11.5 血红蛋白
严重贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，外伤后每日血红蛋
白可变化很大，且术中出血量与术后血红蛋白降低不成比例，应引起足够重视。
2.12 术前康复指导 术前康复指导如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，有助于患者在术前将躯体机能状态调整至 最佳，并在术后早期即进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症，运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、 呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。
4、术后管理
5、多学科团队合作
制定手术目标及决策不应只看手术是否能够治疗 某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以 及有无MCC（共病），即从全人考虑手术是否获益要 看远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、维持患 者术前功能状态、避免手术带来生活依赖和生活质量
下降手术治疗需在评估并客观详实将问题告知患方后
3.2 控制恶心呕吐 术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐，PONV的高危因素为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既 往PONV、麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟；但不包括年龄，很多止吐药物可能会造成不良反应，如甲氧氯 普胺(胃复安) 可能造成锥体外系副反应而增加跌倒风险，东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱能效能的药物可诱 发谵妄，老年患者应慎用。
2.7 药物 老年患者往往有多重用药(用药≥5种)，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药，规律 服用的心脑血管药物，除抗凝、抗血小板药物外，如无特殊情况，围手术期一般无需停用，手术当日仍可用少 量口服药物。
2.8 血栓、感染预防 对于血栓及感染的预防相关手术科室可参照本科室常规措施。
2 术前评估与管理
2.1 认知能力
2.2 抑郁 2.3 谵妄 2.4 营养状态 2.5 功能状态与跌倒风险 2.6 衰弱 2.7 药物 2.8 血栓预防 2.8 感染预防 2.9 疼痛控制 2.10 血容量 2.11 最佳内科处理 2.12 术前康复指导
2.1 认知能力 很多老年患者在术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后容易出现谵妄，可询问家属，采用MiniCog或MMSE等工具进行筛查，对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明。
2.6 衰弱 衰弱反映了老年患者的生理储备能力下降、不足以对抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间
的一个阶段，衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等)，是手术
不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关 风险，建议通过老年综合评估（CGA）及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。
者脑功能相对脆弱，推荐在能够满足外科手术的条件下，优先选用区域麻醉技术(包括椎管内麻醉、周围神经
阻滞等)。对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻 醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛(如
髂筋膜间隙阻滞等)。全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在优势。
4.1 术后疼痛控制 团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况：(1) 老年患者对于阿片类药物较敏感，其认 知功能、血流动力学、呼吸系统易受到影响，使用原则为降低起始剂量，滴定增量采用最低有效剂量控制疼痛， 同时制定排便计划以预防便秘；(2)老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复，应尽 量避免使用巴比妥类、苯二氮卓类、肌肉松弛剂及有催眠效果的药物，对于适合患者，采用局部用药可避免全 身用药不良反应。
2.2 抑郁 很多老年患者处于抑郁状态，可导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ2初筛， 继而选择GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。
2.3 谵妄
术后谵妄与不良预后有关，风险因素包括: (1)年龄因素 (≥70岁) (2)老年问题: 认知功能下降/痴呆、
老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主 要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内容， 包括麻醉方式，术前器官功能评估与优化、术后 镇痛及恶心等不适的对症治疗是否具有潜在风险( 表5)，共同制定最佳决策，监测不良反应，老年 患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大 程度上取决于术前准备是否充分。
3.1 麻醉策略 麻醉用药可对全身产生广泛影响。考虑到老年患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、 需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科/内科医师共同商议决定。2014年《中国老年患者围术 期麻醉管理指导意见》指出：尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者的转归影响并无差别，但基于老年患
中国医学科学院 北京协和医学院 南阳市中心医院重症医学科
我国已进入老龄化社会，老年患者疾病如肿瘤、骨折、严重骨性关节炎等，使手术治疗更加普遍，由于老年患 者衰老、MCC共病，同时患2种以上慢性病、衰弱等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人 是否需要手术、如何降低围手术期风险、减少并发症、维护术后功能状态，成为重点关注的问题。 2012年 2015年 2015年 美国老年医学会和美国外科医生协会 美国老年医学会和美国外科医生协会 中华医学会老年医学分会 《老年手术患者最佳术前评估专家指导意见》 《老年患者围手术期管理指南》 《老年患者术前评估中国专家建议》
疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘 (3)疾病相关: MCC、严重疾病、肾功能不全、 贫血、低氧、脱水、电解质紊乱 (4)功能障碍：失能、制动(导尿管/ 输液管、约束带等)、视力或听力损害
(5)药物因素: 多重用药特别是精神类药物 (如苯二氮卓类、抗胆碱能类或抗组胺类药物)AGS和中华医学会老
3.4 处理术后问题的术中措施 对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护的患者，可考虑在术中放置PEG（经皮内镜下胃造口术） /J、造瘘等相应干预措施。
在术前及术中需要预防处理的问题在术后同 样适用，术后管理条目见表6。 物理医学康复科介入的积极早期康复和周全 的转诊医疗，有助于促进功能康复，让患者尽可 能恢复到术前状态。
4.2 预防肺部并发症
注意肺部体征和吞咽情况，术后抬高床头，早期坐起及下地活动。
4.3 跌倒和坠床
老年患者术后功能状态常较术前变差，加之医院环境陌生，容易发生跌倒，因此老年患者在术后早期下地 活动时，应注意看护、预防跌倒和坠床。注意观察患者神志和意识状态，是否有血容量不足、低血压，是否需 要频繁如厕，是否行动不便或有步态异常，是否使用了中枢神经系统药物，是否有视力障碍等。