电抽搐治疗及新进展(黄雄)

矩形波电剌激
• 短暂脉冲式的矩形波电剌激则完全不同，它陡然上升，陡
老年患者接受 ECT的比例比年 轻患者高
E C T 应 用 的 人 群
中上阶层的人群 接受ECT的比例 较低社会阶层的 人群要高
女性患者使用 ECT的比例高
近5年来门诊患者使用ECT的人数超过住院患者
国内ECT应用
20世纪90年 代,开展改良 性电抽搐治 疗。
E C T 应 用 的 人 群
广东省80％的 精神卫生机构开 展改良性电抽搐 治疗。
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(Fink M. Electroshock revisited. American Scientist. March-April 2000.)
电抽搐治疗原理及作用机制
• 电抽搐治疗原理 • 作用机制
作用机制
结构学说 • 缺氧：破坏不正常的細胞 • 神经胶质细胞：抽搐发作→神经胶质细 癲痫→比正常人多 分裂症→比正常人少
电抽搐治疗原理
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刺激强度 波形 波宽 频率 电流 电极位置
刺激强度
• 电能(焦耳)=电流强度的平方×阻抗×时间
电能(焦耳)= 19-98焦耳 • 电量(毫库仑 )=电流强度×时间 电量(毫库仑 )= 100-500 mC • 颅骨阻抗非常高,只有20％的电量进入大脑。
剌激量的选择
ECT
传统ECT
改良性ECT
是在通电流之前 ，使用一定量的 麻醉药物和肌 松剂，在患者意 识完全丧失及肌 肉松弛后，进行 通电治疗
是没有使用肌 松剂和麻醉剂 进行治疗，目 前极少使用
发展史
• 发热疗法（ WagnerJouregg，1917）： 贾雷格利用注射 结核菌素来诱导患者 发热，受试的患者并 不都是麻痹性痴呆， 还包括其他一些精神 病，结果“时常显现 出疗效”。
• 胰岛素休克疗法：M.
SAKEL（1930）给病 人注射一定量胰岛素， 使血内葡萄糖含量显 著降低，产生短暂昏 迷状态，以达治疗目 的。
• 抽搐疗法：1934年匈
牙利医师Meduna 根 据Sch与EP很少并存 于同一个病人的错误 认识和自发性抽搐后 精神症状可暂时缓解 的临床观察，提出药 物抽搐疗法（樟脑， 戊四氮）。
地区差异,集中于沿 海
广州市脑科医院80 年代初已开展，由 于麻醉技术以及监 护技术等原因，一 直未广泛推广，到 1998年才全院开 展
各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神卫生机构 15%(2005年)
适应症（一）
• 适用的症状 ：
1．严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明 显自责自罪者。 2．拒食、违拗和木僵者。 3．极度兴奋躁动、冲动伤人者。 4．精神药物治疗无效或对药物不能耐受 者。
躁狂症
• ECT対躁狂症的疗效不及抑郁症，因锂盐与
抗精神病药物应用方便和容易接受，一般 作为二线治疗方案。 • 严重躁狂发作而药物治疗见效慢或疗效不 佳时，应该首先考虑进行ECT治疗。 • 显效率：60％－80％，多在4~6次显效。
精神分裂症
• 精神分裂症不是首选治疗方案，
但对于伴有紧张综合征、严重兴 奋躁动、冲动行为、自杀企图、 严重拒食、严重的外逃企图者可 首选ECT治疗。 目前约10～20％的精神分裂症 患者接受ECT治疗（weiner， 1989），国内情况与之相反。 在分裂症急性期ECT合并抗精神 病药物治疗，可增强疗效，缩短 疗程。对难治性分裂症，约10% 可获疗效，但对于以阴性症状为 主要临床相的患者仅为 5%~10%有所改善。
• 意识障碍 持续数10分钟。 • 急性脑器质性综合征，如幻觉综合征、情
感欣快或迟钝，一般持续7-10天。
心血管系统
短暂的心 动过速、 收缩压 升高
室性早搏 室速，罕 有心脏停 搏
迁延性呼吸暂停（迁延性窒息
呼 吸 系 统
呼吸功能不全
吸入性肺炎、肺脓疡
气道不畅（阻塞性呼吸困难）
骨关节系统
• 骨折 多发生于第4-8胸椎1% ，Lingley
• 呼吸停止过长：在抽搐结束后5分钟仍未恢
复自主呼吸时，通常认为呼吸停止长过， 最简单的处理是持续辅助通气直至自主呼 吸恢复，如果5分钟后仍未恢复，应考虑气 管插管。目前司可林还没有解毒剂，可尝 试使用新鲜血浆，提供拟胆碱酯酶。
急性谵妄（包括激越） • ECT后大约10%的患者会
出现谵妄（激越）状态， 持续15-45分钟或更长， 可使用安定10mg/iv终止， 也可使用异丙酚50mg/iv。 ECT后谵妄状态常有反复 倾向，在以后ECT时可预 防使用可使用安定。
适应症（二）
• 适用的精神疾病 ：
1．抑郁障碍 2．躁狂症 3．精神分裂症 4．其他
• 抑郁症 ：ECT对抑郁症的显效
抑郁障碍
•
率（约85%）高于抗抑郁剂 （60－70%），且具有速效、 安全、经济等特点，许多患者 在治疗2－3次便开始起效。 抑郁综合征：如精神分裂症、 抑郁型分裂情感性精神病、反 应性精神病、器质性精神障碍、 精神活性物质所致精神障碍、 产后情感性精神病等，在没有 明显禁忌证的情况下，ECT对 上述疾病所导致的抑郁综合征 有同样良好的效果。
• 血脑屏障：PET研究：增加血脑屏障通透性和脑血流和代谢。
心理学说 • 惩罚 • 失忆 电生理学说 • 电子重新排列 神经生化学说 • 作用在视下丘脑垂体-肾上腺系统 → ACTH、NE、 Seretonin↑
作用机制
• 各种受体敏感性增高：DA受体、GABA受体 、阿
片受体、5-HT受体等。 • 各种神经递质释放增加： 1、DA 2、5-HT 3、GABA 4、NA • 神经递质释放减少：乙酰胆碱
机品种繁多，实际上 不外乎两大类，一是 传统的ECT机，提供的 是正弦波电剌激；二 是现代脉冲式ECT机， 提供的是脉冲矩形波 电剌激。
正弦波电剌激
• 正弦波电剌激:电流是以逐渐上升和下降的方式提
供电量，其中大部份电量低于神经元去极化所需 的最小电量。正弦波电剌激多余的电量不但不能 增加疗效，反而对患者的认知功能和脑电图产生 不良影响。
比如说，对于一位50岁的患者来说，初始刺激电量就应 当是250mC，这只是一个近似值，一台抽搐仪可以通过以 患者岁数刻度表来调整刺激电量。
固定式、高电量刺激法:
• 电量范围在375-500mC之
间，这样可以确保患者能 获得一个快速、最好的治 疗效果，而不需经过复杂 的亚抽搐刺激过程。
波形
• 目前国内外使用的ECT
改良性电抽搐治疗： • 1940年，使用箭毒作 为肌松剂，为最早的 改良性电抽搐治疗。
• 1955年，使用硫喷妥
纳+琥珀酰胆碱进行 ECT治疗—现代电抽 搐治疗。
ECT的应用情况
• 美国每年大约有10万
人使用ECT治疗，全 球每年有100-200万 人左右使用。 广州市脑科医院每年3 万人次左右接受ECT 治疗。
•
欧美医患者对ECT使用的态度
美国精神科医师 认为ECT安全、 有效、经济
72%
84%（1977） 87%（1987）
5-10%
北欧国家使用 ECT的精神科 医师比例
西欧、美、英等 国，接受ECT的 患者/精神患者
国外ECT应用（1988 美国）
317个大型城市 ECT应用情况， ECT的使用率在 0.4～81.2/10， 000人口，另有 36%的地区还没 有开展ECT。
电抽搐治疗及新进展
广州市脑科医院 黄 雄
目录
定义 发展史 ECT的应用情况 适应症、禁忌症
ECT不良反应、并发症及处理 ECT的实施流程
电抽搐治疗原理及作用机制 ECT的风险及安全性 电抽搐治疗新进展
定义
以短暂适量的电流刺激大脑
引起患者意识丧失和全身性 抽搐发作
达到控制精神病症状的一种治 疗方法
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• 每次治疗前测体温、心率、血压（ 当T＞37. 5℃，HR
ECT实施流程
MECT 操作方法 • 静脉推注阿托品0.5mg • 缓慢（3-5分钟）静脉推注麻醉剂：0.2%美索比妥、1%
硫喷妥钠、依托咪酯（0.15～0.3mg/kg）、丙泊酚 （1.5～2mg/kg）。 适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷 （Succinglcholine Chloride）16-60mg（0.51mg/kg）。 固定牙垫与下颌；通电治疗。 发作结束，取出牙垫，人工呼吸。 仰卧、静睡30分钟。
• 滴定法 • 公式法 • 固定电量刺激法
滴定法
• 刺激量：初始量25Mc，重复刺激的间隔时间大概
需要20秒，普遍禁止第四次或第五次的重复刺激, 每次电量加倍。
• 如果病人的肌肉松弛剂的药效减弱可再给病人半
剂量的肌肉松弛剂。
公式法
• 根据年龄来确定刺激电量要使用一个公式，该公
式提供一个刺激电量的平均值，大约是抽搐阈值 的2.5倍，公式为：刺激电量值(治疗时电量 值)(mC，毫库)=年龄×5
• 电抽搐治疗：1938年，
意大利的神经病学家 Cerletti和Bini在动物实 验中偶然发现，短暂的电 刺激可立即诱发自发性抽 搐。 于是他们试用电刺激 在人体来替代药物抽搐法， 结果获得成功。这种新的 抽搐方法被称为电休克治 疗（Electroshock Therapy），后因“休克” 一词不确切，改为现名的 电抽搐治疗或电痉挛治疗 。
• •
其他精神疾病
• 分裂情感性精神病（SAP）、急性应激性精神病、
• • •
癔症性精神病等可作为备用治疗手段。 癫痫性精神障碍：王祖承（1981）报道，ECT治 疗32例癫痫性精神障碍、总有效率为60%。 难治性强迫症，神经性厌食症等。 锥体外系障碍：帕金森病有较好的疗效，特别是 伴有抑郁自杀者。对于急性肌张力障碍，ECT的 疗效优于抗胆碱药物。ECT治疗迟发性运动障碍 （TD）也同样可以取得较好的效果，但持续时间 较短。ECT也可治疗恶性综合征（NMS）。
观察230例电抽搐患者，对比治疗前后的X 光脊椎摄片，发现23%有骨折，卡林勒发 现为40%。其次为股骨和肱骨0.18% 。 • 下颌脱臼0.4% 。
ECT并发症及处理
抽搐时间延长
呼吸停止过长
头痛
并发 症
记忆损害 骨折
急性谵妄
呼吸道梗塞
并发症的处理
• 抽搐时间延长：抽搐时间＞2分钟考虑终止，
可使用安定10mg/iv,或异丙酚50mg/iv。用 药后要密切观察呼吸状况。如无效，可重复 使用同等剂量的药物。
ECT前评估
• 治疗前的评估包括以下步
•
• •
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骤：知情同意书。 详细的医疗和精神病病史， 包括当前和过去治疗史。 体格检查。 常规实验室检查：血红蛋 白，总胆固醇，血沉，尿 常规，心电图，胸部X光， 和其他重要的调查。 眼底检查，排除视乳头水 肿。
ECT实施流程
治疗室准备 • 检查各种急救药品、设备是否齐全，氧气、人工呼吸器性
禁忌症
• 绝对禁忌症
颅内高压
禁忌症
新近的心肌梗死 严重高血压
脑血管病
相对的禁忌症
严重ห้องสมุดไป่ตู้疾病
嗜铬细胞瘤
视网膜脱离
不良反应
呼吸系统 神经精 神系统
不良 反应
心血管系统
骨关节系统
神经精神系统
• 记忆障碍 国外报导，7-63.9%（Fraster，
1982），顺行性遗忘和逆行性遗忘,大多于 治疗结束后3-6周内恢复。
部肌肉直接剌激所至， 通常有1/3的患者出现 头痛，可用热敷和按 摩缓解，也使用非甾 体止痛药。
记忆损害
• ECT后所有的患者都有
不同程度的记忆损害， 这些副作用与电极位 置、剌激的波形、电 量大小、治疗次数和 频度有关，大多数患 者在数周内逐渐恢复， 少数患者可持续数月 或数年。
ECT的实施流程
能是否良好。
• 调试ECT机，检查性能是否良好，调节好通电量和时控。
• 准备好开口器、牙垫、沙袋垫等。
ECT实施流程
病人准备 • 采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检查。常规
作血、尿常规、胸透及心电图。必要时作脊椎X片及脑电 图。慎重确定适应证和禁忌证。 减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治疗通知监 护人签写ECT同意书，如实说明ECT的效应和危险性。 治疗前至少6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣，取下 眼镜、假眼球、假齿、发夹等 。 ＞120次/分，BP ＞160/110mmHg，不宜进行)。
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• 呼吸道梗塞：是发作后期肌肉松弛引起的
舌下坠造成的，也可能是食物反流所致， 常常会造成病人窒息死亡。无痉挛反应更 为常见，所以应当加大电流避免这种反应。 一旦发生呼吸道梗塞，将病人的头部转向 一侧，使用口咽通气道，设法疏通呼吸道。 如果是食物反流所致，应及早行气管切开 术。
• 头痛：由ECT电极对颞