常见先心病外科途径微创封堵

冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm
冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm
冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm
冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm（术后7天）
下腔型房缺
下腔型房缺
下腔型房缺
双孔房缺 单伞封堵
双孔房缺 单伞封堵
双孔房缺 单伞封堵
双孔房缺 双伞封堵
双孔房缺 双伞封堵
双孔房缺 双伞封堵
双孔房缺 双伞封堵
手术步骤
• • • • • • • • • • • • • • • 仰卧体位 全麻 正中切口或胸腔镜下小切口 悬吊心包 在右心室游离壁用4-0无创伤缝线作一荷包 输送长鞘进入右心室 导引钢丝通过7F-8F长鞘先过室缺进入左心室 长鞘延钢丝进入左室 撤出钢丝 装伞到短鞘,将短鞘接入长鞘,排气 鞘管回撤至室缺边缘放左室伞,再回撤鞘管让左室伞和室缺缘平 行 回撤外鞘放右室伞 超声检查伞位分流情况以及对瓣膜影响 如无殊,逆时针旋转钢丝,完全放伞 常规关胸
肌部伞边4MM,腰部7MM
膜部室缺伞的规格
产品形式 规格型号 SthV040808 SthV050909 SthV061010 SthV071111 SthV081212 SthV091313 膜部 SthV101414 SthV111515 SthV121616 SthV131717 SthV141818 SthV151919 SthV162020 SthD041212 SthD051313 SthD061414 D（mm） Ø4 Ø5 Ø6 Ø7 Ø8 Ø9 Ø10 Ø11 Ø12 Ø13 Ø14 Ø15 Ø16 Ø4 Ø5 Ø6 D1 (mm) Ø8 Ø9 Ø10 Ø11 Ø12 Ø13 Ø14 Ø15 Ø16 Ø17 Ø18 Ø19 Ø20 Ø12 Ø13 Ø14 D2 (mm) Ø8 Ø9 Ø10 Ø11 Ø12 Ø13 Ø14 Ø15 Ø16 Ø17 Ø18 Ø19 Ø20 Ø12 Ø13 Ø14 L (mm) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 7 7 7 9 8 7 配套鞘管的规格(F)
禁忌症
伴右向左分流的肺动脉高压患者 左房发育不良 合并部分或完全肺静脉异位引流 合并其他需要手术治疗的心脏畸形
术后处理
• 术后卧床12小时。静脉给予抗生素3天 • 阿斯匹林5MG/KG*6月 • 术后第二天复查心超观察封堵器位置、有 无残余分流
并发症及防治
• • • • • • 残余分流 异位栓塞 封堵器位置不当 肺静脉回流变化 感染性心内膜炎 机械性溶血
超声下显示手术步骤
室缺0.7CM
穿刺右室游离壁
穿刺针位置
导引钢丝过室缺
导引钢丝进入室缺
进鞘过室缺
鞘管进入左室
Biblioteka Baidu
释放左室第一把伞
释放双伞后
膜部伞释放后超声显示
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
膜部伞,左室上缘0.5MM,下缘 5MM,右室面都是4MM,腰部 1.5MM
推拉试验
• 超声引导下先心病经胸微创封堵术是近年 来发展起来的一种崭新手术方式 • 胸部微小切口（1-3CM），在心脏表面建 立通向心内畸形的治疗通道，食道超声引 导下利用封堵器或扩张球囊达到矫治畸形 的目的 • 它融合了内科介入治疗创伤小、恢复快、 不输血和外科手术径路直接、适应症广的 优点 • 避免了射线辐射、造影剂损伤 • 无需体外循环、心脏停跳，大大减少了传 统心脏手术相关术后并发症的发生
外科经皮或经胸途径封堵 与常规手术比较
• 美观，外科经皮途径可以保证和内科途径 一样的美观 • 无需体外循环，心脏不停跳，避免了脑血 管意外等严重并发症 • 心肌不损伤,不影响心室功能 • 手术时间短,病人恢复快缩短住院时间 • 出血少,一般无需输血 • 术中就可了解室缺封堵后有无残余漏 • 如果封堵不成功可立即转为体外循环手术
外科手术
• 手术效果确切，仍是目前不可完全替代的 治疗方法 • 创伤大，手术时间长，体外循环并发症， 输血，伤口不美观，住院时间长 • 术后残余分流 • 房室传导阻滞
内科介入封堵
• 创伤小，伤口美观，不输血，住院时间短 • DSA下进行，放射损伤 • 输送途径远，很难垂直，建立轨道及释放 封堵器难度增加，成功率降低 • 易损伤瓣膜、传导系统，导致开胸手术 • 缺少术中超声监控，减低手术成功率，增 加并发症发生
手术并发症
• 残余分流 • 封堵器移位或脱落，异位栓塞 • 封堵器位置不当影响三尖瓣二尖瓣主动脉 瓣以及肺动脉瓣 • 感染性心内膜炎 • 心律失常或传导阻滞 • 机械性溶血
术后处理
• 术后第二天复查胸片心电图超声 • 术后口服阿司匹林5MG/KG.D*6M • 术后一、三、六个月复查心超
Thank you
先心病的危害
• 呼吸道感染 • 心功能衰竭 • 肺动脉高压，艾森曼格症，严重影响生活质量，夭折或死 亡 • 感染性心内膜炎，心内赘生物形成，导致全身严重并发症 （脑梗、四肢栓塞等） • 心内异常通道的存在有可能是某些脑血管意外事件的原因
常见先心病目前主要治疗方法
• 体外循环心内直视的外科手术（包括各种 腋下、侧开胸的所谓微创手术） • 内科经皮途径的介入封堵（是目前接受度 较高的微创治疗） • 外科经皮或经胸途径的微创介入封堵（充 分借鉴常规手术和内科介入优点，又规避 了两者的缺点，虽然面世较晚，但发展迅 猛，在越来越多情况下已成为先心病治疗 的优先选择，最难能可贵的是这是由中国 学者主导的全新技术，目前的先心封堵领 域从技术到国产器械都是国际领先的）
进鞘管
超声下定位
封堵过程示例
推拉试验
•封堵器植入途径
经胸壁
适应症
• • • • • 超大房缺 上腔、下腔型房缺 部分无缘房缺 双孔房缺 中央型房缺
封堵巨大房缺（39.5mm）
封堵巨大房缺（39.5mm）
封堵巨大房缺（39.5mm）
主动脉侧房缺缘为0
主动脉侧房缺缘为0
外科经皮或经胸途径封堵 与内科封堵比较
• 不影响外周血管,不受年龄限制,特别是小婴 儿室缺伴有肺高压可以尽快手术,无需做姑 息术 • 合并其他复杂畸形时可以先做单项畸形封 堵,以减轻创伤,缩短手术时间,恢复快,增加 手术成功率 • 手术方法直接,安全,操作时间短，可重复性 强 • 内科操作途径长,复杂,容易并发心律紊乱和 瓣膜损伤
常见先天性心脏病外科途径 微创封堵术治疗策略
郑州大学第一附属医院心血管外科 文冰
常见先天性心脏病
• 房间隔缺损：所有先心病的10%，成人先 心病的20%-30% • 室间隔缺损：最常见先心病，占活新生儿 0.3%,占先心病的25%-30% • 动脉导管未闭：占10%-21%，早产儿，出 生体重<1KG时可高达80% • 肺动脉狭窄
SthD071515
SthD081616 SthD091717 SthD101818 肌部 SthD111919 SthD122020
Ø7
Ø8 Ø9 Ø10 Ø11 Ø12
Ø15
Ø16 Ø17 Ø18 Ø19 Ø20
Ø15
Ø16 Ø17 Ø18 Ø19 Ø20
7
7 7 7 7 7 8
SthD132121
结果
– 全组221例无手术死亡 – 无术后封堵器脱落 – 封堵完毕无残余分流 – 手术时间30±5min – 心内操作时间5±2min – 患者当日即可下床活动 – 平均术后住院时间3.5天 – 抗菌素应用时间3天
随访
– 完成一年随访者85例 – 最长随访时间24个月 – 无封堵器脱落 – 无血栓拴塞 – 原有室上性心律失常发作减少或消失 – 延迟性右侧胸腔积血2例(术后1周）治疗后 痊愈
术中封堵的优点
和常规体外手术相比
• • • • • •
1.无需体外循环和心脏不停跳 2.心肌不损伤,不影响心室功能 3.手术时间短,病人恢复快缩短住院时间 4.出血少,一般无需输血 5.术中就可了解室缺封堵后有无残余漏 6.合并胸腔镜或者小切口技术可以保证美观
和内科介入相比
• 不影响外周血管,不受年龄限制,特别是小婴儿室缺 伴有肺高压可以尽快手术,无需做姑息术 • 合并其他复杂畸形时可以先做室缺封堵,以减轻创 伤,缩短手术时间,恢复快,增加手术成功率 • 手术方法直接,安全,操作时间短 • 内科操作途径长,复杂,容易并发心律紊乱和瓣膜损 伤 • 室缺适应证狭窄 • 需要遭受射线辐射 • 如失败后需要外科急诊手术
操作方法
– – – – – – – – – – – 全身麻醉，气管插管 右侧第四肋间胸骨旁作1~2cm切口 悬吊心包 在右心房壁作一荷包缝合 在荷包内穿刺 置入推送导管 装入选择相应直径的封堵器 食道超声引导下将推送导管经房缺送入左心房 释放封堵器 推拉试验，检查移位、分流情况以及对瓣膜影响 回撤推送导管 结扎荷包缝线 严密缝合胸壁表面切口
SthD142222 SthD152323 SthD162424
Ø13
Ø14 Ø15 Ø16
Ø21
Ø22 Ø23 Ø24
Ø21
Ø22 Ø23 Ø24
7
7 7 7 9
肌部缺损
• 在肌小梁部位于心尖和中央部最佳 • 大小6~14MM最佳 • 流出部和流入部不建议做
禁忌症
• • • • 主动脉瓣脱垂，主动脉关闭不全。 重度肺动脉高压，艾森曼格式综合症 下肢静脉血栓导致静脉完全闭塞。 全身性因素：脓毒血症（局部或全身性感 染）、反复肺部感染史、术前1个月内的任 何类型的严重感染性疾病、恶性病症，预 计寿命小于3年者。
室缺封堵类型
• 膜部室缺 • 肌部室缺 • 干下型室缺
室缺选择标准
• 室间隔膜周缺损为首要条件. • 缺损大小：左室面直径3mm-15mm,儿童<10mm。 右室侧为多孔时至少有一个孔的直径≥2mm。 • 缺损边缘距主动脉右瓣距离>2mm,且无明显主动 脉瓣脱垂及主动脉瓣返流。 • 缺损边缘距三尖瓣距离≥1.5mm, 无明显的三尖瓣 发育异常及中度以上返流。 • 左心室扩大。 • 室水平分流以左向右为主。 • 肌部室缺 • 干下型室缺
手术优点
微创：不劈胸骨，无需体外循环，无需胸 腔引流，无需损伤股动静脉 无辐射，无需使用造影剂 安全性高：大强度推拉试验确保封堵器牢 固结合 手术时间短，心内操作3-5分钟 术后恢复快，当天下床，三天出院 由专业心脏外科医师操作，完善的心外科 手术应急措施
进鞘管
超声下定位
封堵过程示例