慢性肾脏病-单病种(副本)

慢性肾功能不全中西医结合诊断治疗规范

天津市南开医院肾脏内科

凡符合慢性肾脏病3、4期患者均可以实施中西医结合治疗

一、慢性肾脏病定义（2001年美国基金会K/DOQI指南）

（一）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可以表现为下面任何一条：

1. 病理学检查异常

2. 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常

（二）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据

1. 慢性肾脏病的分期

第1期肾小球滤过率(GFR)≥90-120 ml/min/1.73m2。

第2期GFR 60～89ml/min/1.73m2。

第3期GFR 30～59ml/min/1.73m2。

第4期GFR 15～29ml/min/1.73m2。

第5期GFR＜15ml/min/1.73m2，或透析。

2. 主要症状本病多隐匿起病，可出现腰部酸痛、食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力或嗜睡、少尿或无尿，并可伴有出血倾向。

3. 主要体征面色晦暗或黧黑、高血压、水肿或胸腹水、贫血。

4. 实验室检查

(1) 肾功能：血肌酐、血尿素氮升高，二氧化碳结合力下降，内生肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2。

(2) 尿常规：可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

(3) 血常规：不同程度的贫血。

(4) 电解质：高钾、低钙、高磷。

(5) B超：多数可见双肾明显缩小、肾脏皮质变薄。

5. 常见并发症

(1) 肾性贫血：多种原因导致，影响患者生活质量，需综合治疗。

(2) 肾性骨营养不良：可表现为尿毒症性软骨病、骨质疏松症、纤维素性骨炎和

骨硬化症。

(3) 心血管系统：尿毒症性心包炎、心力衰竭及动脉粥样硬化。

(4) 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、消化性溃疡及消化道出血。

(5) 皮肤瘙痒、易发生感染、周围神经病变等。

二、西医治疗

（一）原发病及诱因治疗

积极治疗原发病，纠正使肾衰加重的可逆因素，引起肾衰加重的常见诱因包括感染、水电解质代谢紊乱、蛋白摄入过量、使用肾毒性药物、严重高血压等。（二）饮食治疗

低盐、高热量[35kal/(kg·d)]、必需氨基酸；尿量<1000ml时控制水和钾的摄入。CKD3-4期患者蛋白摄入量控制在0.6-0.8g/kg/d；CKD5期已开始透析患者蛋白摄入量控制在1.2g/kg/d，饮食中的蛋白质至少有50%应是高生物价蛋白。（三）控制全身性和(或)肾小球内高压力，改善肾脏微循环，排除高钾血症慢性肾脏病1-3期患者首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

（四）纠正水、电解质和酸碱平衡失调；皮下注射促红细胞生成素，补充叶酸、维生素B12、静脉或口服铁剂纠正贫血；补充钙剂及阿法迪三或罗钙全治疗肾性骨病；调节血脂；吸附剂治疗。

（五）对症治疗

皮肤瘙痒者可涂抹炉甘石洗剂；心衰者限制水钠摄入、强心利尿等。

（六）慢性肾脏病1-2期可酌情应用中成药黄葵胶囊、金水宝、肾炎康复片等，慢性肾脏病3-4期可酌情应用尿毒清、析清等促进毒素的排出。

（七）透析治疗及肾移植

三、中医辨证分型、治则及方药

（一）正虚证

1. 脾肾气虚

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

治则：补气健脾益肾

方药：六君子汤加减：党参12g，生黄芪15g，生白术12g，茯苓15g，陈皮6g，

生薏仁15g，川断15g，菟丝子15g。

加减：若属脾虚湿困者，可加苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾；脾虚便溏加炒扁豆、炒芡实健脾助运；便干者加制大黄通腑泄浊；水肿明显者加车前子、泽泻利水消肿。

2. 脾肾阳虚

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。

次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉弱。

治则：温补脾肾

方药：济生肾气丸加减：熟附子6g，肉桂6g，干地黄12g，山药15g，泽泻15g，丹皮15g，茯苓15g，车前子30g(包煎)，怀牛膝15g。

加减：若中阳不振，脾胃虚寒，脘腹冷痛或便溏者，加干姜、补骨脂温运中阳；若阳虚水泛，水肿较甚者，加猪苓、黑白丑利水消肿。

3. 气阴两虚

主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

治则：益气养阴，健脾补肾

方药：参芪地黄汤加减：太子参15g，生地黄12g，生黄芪15g，山芋肉9g，山药15g，茯苓15g，枸杞子15g，制首乌12g，泽泻15g。

加减：若心气阴不足，心慌气短者，可加麦门冬、五味子、丹参、炙甘草以益气养心；大便干结者，可加麻仁或大黄以通腑泄浊。

4. 肝肾阴虚

主症：头晕头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。

次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

治则：滋肾平肝

方药：杞菊地黄汤加减：熟地12g，山芋肉9g，山药15g，枸杞子15g，丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，菊花6g，潼蒺藜15g，怀牛膝15g。

加减：若头晕头痛明显，耳鸣眩晕，血压升高者，可加钩藤、夏枯草、石决明以清泻肝火。

5. 阴阳两虚

主症：畏寒肢冷，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软。

次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

治则：温扶元阳，补益真阴

方药：全鹿丸加减：鹿角片12g，巴戟天12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，炒熟地12g，当归9g，人参6g，茯苓15g，白术12g，黄芪15g，怀牛膝15g。

加减：若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者则先予调补脾胃，健脾助运，可选炒山药、云茯苓、生薏仁、谷、麦牙、法半夏、陈皮、焦六曲。

（二）邪实证

1. 湿浊困阻

主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

治则：和中降逆，化湿泄浊

方药：小半夏加茯苓汤加味：姜半夏9g，茯苓15g，生姜3g，陈皮6g，苏叶9g，姜竹茹12g，制大黄8g。

加减：湿浊较重，舌苔白腻加制苍术、白术、生薏仁以运脾燥湿，厚朴以行气化湿；小便量少者加泽泻、车前子、玉米须以利水泄浊。

2. 水湿内停

主证：水肿，胸水，腹水。

治则：利水消肿。

方药：五苓散加减：白术10g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，生薏仁15g，桂枝10g，车前子30g (包煎)。

加减：若水湿内停日久或伴血瘀者，常在辨证的基础上加用活血化瘀利水之品，如益母草、泽兰等。

3. 湿热内蕴

主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦。

次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

治则：清热利湿，宣畅气机

方药：三仁汤加减：杏仁10g，滑石20g，白蔻仁10g，通草10g，竹叶10g，生