经输尿管镜钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的效果对比

经输尿管镜钬激光与气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的效果对
比
目的比较输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。

方法选取2013年7月～2017年7月在我院确诊收治的输尿管上段结石患者506例，随机分成两组，钬激光组256例和气压弹道组250例，比较两组患者碎石成功率、排净率、并发症、手术时间及住院时间等。

结果钬激光组碎石成功率为96.88%，高于气压弹道组的86.40%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后4周复查，钬激光组结石排净率为96.88%，气压弹道组为83.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）；钬激光组并发症发生率为10.16%，低于气压弹道组的21.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而手术时间、住院时间等两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论钬激光碎石术的有效率和安全性优于气压弹道碎石术。

钬激光碎石是治疗输尿管上段结石的一种安全、高效的方法，值得临床推广。

[Abstract]Objective To compare the efficacy of Holmium：YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of upper-ureteral calculi.Methods From July 2013 to July 2017，506 patients with upper-ureteral calculi were randomly divided into two groups，256 cases in holmium laser lithotripsy group and 250 cases in pneumatic lithotripsy group.The successful rate，stone free rate，complications，operative time and hospital stays were compared between the two groups.Results The effective rate of holmium lithotripsy group was 96.88%，which was higher than 86.40% of the pneumatic lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 4 weeks of postoperative review，the stone free rate of lithotripsy was 96.88%，and the pressure ballistic lithotripsy was 83.60%，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The complication rate of holmium lithotripsy group was 10.16%，lesser than 21.60% of the pressure ballistic-lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference between operation time，hospital stays.Conclusion The efficiency and safety of holmium laser lithotripsy are superior to pneumatic lithotripsy.Holmium lithotripsy is a safe and effective method for treating ureteral calculi，and worthy of being widely applied in clinic.
[Key words]Holmium Laser；Pneumatic；Lithotripsy；Ureteral calculi；Ureteroscope
輸尿管结石是泌尿系统结石中常见的结石类型，发病率约占上尿路结石的65%，而90%以上的输尿管结石是在肾内形成下移至输尿管的[1]，也就是说原发性的输尿管结石比较少见。

目前对输尿管结石治疗主要采用输尿管镜下碎石取石术，碎石方式主要集中于气压弹道碎石及钬激光碎石。

本研究对输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术在输尿管上段结石治疗效果进行比较，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料
回顾2013年7月～2017年7月我院确诊收治的506例输尿管上段结石患者。

所有患者均经超声、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影、CT等确诊，经患者同意及我院医学伦理委员会审核批准。

随机分为两组。

钬激光组256例，其中男135例，女121例；年龄27～76岁，平均42岁；结石横径0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5个月，均为输尿管上段结石。

气压弹道组250例，其中男131例，女119例；年龄28～76岁，平均43.5岁；结石横径0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5个月，均为输尿管上段结石。

两组患者的性别、年龄、病程、结石横径以及结石部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入选标准：患者无输尿管畸形或扭曲；无肾功不全；确诊的单侧输尿管上段结石；无合并同侧肾结石；合并感染者经抗感染治疗后，感染得到控制；经患者本人及家属同意；无手术及麻醉禁忌证。

排除标准：结石直径2.0 cm；合并有同侧肾结石；中重度肾功能受损或重度肾积水；输尿管开口狭窄无法进镜者；合并感染未能控制者；有手术禁忌证者。

1.2方法
患者取截石位，采用连续硬膜外麻醉或腰麻。

两组患者均由同一医师主刀完成，采用德国WolfF 8/9.8输尿管镜。

钬激光组：用“科医人”钬激光碎石机，工作设置为0.8～1.2 J/8～20 Hz，击碎结石至约为激光光纤2倍左右的结石碎片或更小，术中若发现结石处或远端合并息肉，或输尿管狭窄，分别予钬激光气化切除或切开处理。

气压弹道组：使用广州捷伦医疗器械有限公司气压弹道碎石机，气压设置为150～250 kPa，以连击模式将结石击碎至与碎石探杆大小相仿的结石碎片，术中若发现结石处或远端合并息肉，或输尿管狭窄，分别用异物钳钳出息肉或球囊扩张狭窄处。

两组患者碎石后均留置双J管2～3周，术后4周复查KUB、彩超或CT，以了解结石排出情况。

1.3观察指标
①比较两组患者一次性碎石成功率；②术后4周复查，比较两组患者结石排净率；③比较两组患者术中、术后并发症发生率；④比较两组患者的手术时间、住院时间。

1.4统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1两组患者碎石成功率的比较
钬激光组患者碎石成功率为96.88%，气压弹道组为86.4%，两组比较差异
有统计学意义（χ2=18.234，P＜0.05）；两组患者手术后结石排净率分别为96.88%和83.60%，差异有统计学意义（χ2=25.485，P＜0.05）；两组患者并发症发生率分别为10.15%和21.60%，差异有统计学意义（χ2=12.444，P＜0.05）（表1）。

2.2两组患者手术及住院时间的比较
两组患者手术及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论
本研究结果显示，钬激光碎石术治疗输尿管上段结石碎石率高于气压弹道碎石术，差异有统计学意义。

这与黄晓东等[2]研究结果一致。

分析其原因可能有：①钬激光碎石术所用激光光纤较气压弹道碎石杆细，术中水压及冲水量均较气压弹道碎石术小，以及钬激光碎石术激光束对结石冲击力较气压弹道小，故结石返回肾内的可能性较小；②鉴于钬激光具有切割组织及止血等功效，术中若遇到输尿管狭窄、结石被息肉包裹等情况时，钬激光碎石术中可用激光对输尿管狭窄处切开或激光烧灼息肉，可顺利找到结石并击碎结石，而气压弹道碎石术往往因无法进镜而无法找到结石，导致手术失败。

钬激光碎石术并发症发生率较气压弹道碎石术低，差异有统计学意义。

这与孙颖浩等[3]报道相一致，究其原因可能为钬激光光纤较气压弹道碎石杆细、水压小、冲水量小、视野更清晰以及钬激光对输尿管黏膜损伤轻等，且钬激光有止血效果，所以损伤输尿管后很少发生出血。

两组患者在住院时间、手术时间以及术后双J管留置时间上未见明显差异。

在结石排净率上，钬激光组的结石排净率高于气压弹道碎石术组，差异有统计学意义。

这与龙江等[4]报道一致。

分析其原因：①钬激光碎石术中结石粉碎程度较高，均可达到使结石碎至钬激光光纤直径的2倍以下，甚至使结石粉末化，而气压弹道碎石组术中结石基本碎至与气压弹道碎石杆直径相仿，也就是说钬激光碎石术碎石后的结石碎片要比气压弹道碎石术后结石碎片小，这样更易排出；②钬激光碎石术中由于冲水量及水压较小，对肾功能影响较小，术后肾功能恢复较快，有利于结石碎片的排出。

另外，由于我们行输尿管镜腔内碎石术后输尿管内均留置双J管2～3周，钬激光组患者由于碎石后结石碎片小，输尿管内双J管留置对于结石碎片的排出影响较小，拔除双J管前很多都能排净，但气压弹道组由于结石碎片较大，部分结石碎片待拔除雙J管后才能排出，所以结石排净时间较钬激光碎石组长。

王磊等[5]报道，输尿管镜钬激光碎石术对输尿管结石的碎石成功率、结石排净率上均优于气压弹道碎石术，而并发症发生率上钬激光碎石术低于气压弹道碎石术，这与本研究结果一致。

输尿管结石为泌尿系结石中的常见结石类型，大多数为肾结石下移所致，原发于输尿管的结石十分少见，但如果合并有输尿管畸形、狭窄、肿瘤、憩室或其他原因梗阻时，结石亦可原发于输尿管内。

对输尿管结石的治疗，现在主要集中于微创手术，特别是直径2 cm以下的输尿管结石，包括体外冲击波碎石术、输尿管镜腔内碎石术以及经皮肾镜碎石术等。

对于输尿管上段结石，若结石直径<2 cm，则首选体外冲击波碎石术，但鉴于体外冲击波碎石术效果不确切性，以及患者对治疗效果的要求，对于不愿意行体外冲击波碎石术的患者，可选择输尿管镜腔内碎石术。

在输尿管镜腔内碎石术中，目前广泛使用的碎石工具主要集中于
气压弹道、钬激光等，对于输尿管中下段结石，由于结石位置比较低，碎石术中结石返回肾内的可能性较小，可选择气压弹道或钬激光进行碎石，而输尿管上段结石由于结石位置比较高，术中结石返回肾内的可能性比较大，加之术中冲水及碎石的冲击作用，结石更易返回肾内，此时选择钬激光碎石可减少结石返回肾内的发生率，从而提高了结石的碎石效果。

杨旭等[6-7]的研究显示，钬激光在治疗输尿管狭窄中是一种安全、有效的方法，另外，徐钱等[8]报道钬激光在治疗息肉包裹性输尿管结石中，具有良好的效果。

所以，在钬激光碎石术中，如果遇到输尿管狭窄、输尿管息肉等情况时，可使用钬激光对狭窄处进行切开、对钬激光进行烧灼，以便于顺利找到结石，提高碎石成功率，术后双J管需适当延长留置时间，以防输尿管再次狭窄。

输尿管镜腔内碎石术于20世纪80年代开始应用于临床，经过不断的发展和提高，现在拥有输尿管硬镜、半硬镜、输尿管软镜等，各有特点，在临床中有时可联合使用。

对于输尿管镜下碎石工具，目前有液电、超声、气压弹道及激光等，而气压弹道及钬激光应用最广泛。

对于输尿管上段结石，碎石治疗成功的关键在于顺利置镜、保持视野清晰及避免结石返回肾内。

有研究报道[9]，对于输尿管上段结石，钬激光更具有优势，其结石清除率高，返回肾脏概率小，且钬激光还能同时处理肉芽组织、息肉等优势。

钬激光碎石的原理是光热学效应，结石接收激光能量后温度升高发生热反应而使结石分解[10]。

同时，钬激光是以脉冲方式发射，组织穿透深度不足0.5 mm[11]，且其发射时间极短，瞬时功率达10 kW，可粉碎各种成分和密度的结石，而不至于对输尿管黏膜造成严重损伤[12]。

近几年，国内外均有许多研究报道钬激光碎石术是一种安全、有效的碎石方法，在碎石成功率、结石排净时间或排净率等方面优于气压弹道碎石术，且钬激光碎石术并发症发生率要比气压弹道碎石术低。

随着技术的发展，对于输尿管上段结石的治疗方式以及治疗工具不断进步，国内外均有学者报道大通道、微通道、超微通道经皮肾镜碎石术、腹腔镜技术治疗输尿管上段结石等。

在经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的诸多研究中，最初有学者认为[13]第三腰椎以上的梗阻性输尿管结石应首选微通道经皮肾镜取石术（MPCNL），国内外均有研究报道微通道经皮肾镜取石术在处理输尿管上段结石上具有良好的效果，结石清除率可达98.5%～100.0%[14-16]。

对于腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管结石，目前尚存在争议。

本研究组显示，与传统开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但与输尿管结石其他微创手术相比，腹腔镜手术并无明显优势。

刘印龙等[17]报道，后腹腔镜下输尿管上段切开取石术治疗输尿管上段结石，是一种操作简便、安全有效的方法。

对于微创手术治疗失败，需行开放手术的患者，或合并有输尿管狭窄、息肉、畸形、肿瘤等的患者，可选择行腹腔镜下输尿管切开术[18-19]。

目前，对于输尿管结石的治疗方法多种多样，具体选择何种治疗手段，还需结合输尿管内结石位置、大小、输尿管情况、合并症以及技术条件等，另外，经济方面也需要考虑进去。

综上所述，钬激光碎石术与气压弹道碎石术相比，在碎石成功率、结石排净时间上，钬激光碎石术优于气压弹道碎石术，在并发症发生率上，钬激光碎石术要低于气压弹道碎石术，而在手术时间、住院时间以及输尿管内双J管留置时间上，两者无明显差异。

综上所述输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管上段结石中，是一种安全、高效的治疗方法，值得临床进一步推广。

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