一例脑出血后血压控制的案例分析

一例脑出血后血压控制的案例分析

（一）患者基本情况及诊治过程

患者姜某，男，56岁。

主因头痛伴恶心、呕吐8天收入院；

患者于8天前上午10：00活动中突感头痛，呈前额部持续性胀痛，伴恶心，呕吐，胃内容物呈咖啡色，无明显肢体无力，感觉异常，无心慌、气短等。偶有头晕，症状持续不缓解，急就诊于我院急诊，行头颅CT示脑室出血，测血压示230/110mmHg。给予补液，脱水，降颅压治疗。于次日家属称较前爱睡觉，头痛较前加重，且血压仍在200/100mmHg之上。给予降血压对症治疗，同时复查CT 示小脑出血，破入第四脑室及中脑导水管，双侧丘脑脑梗，双侧脑室旁，半卵圆中心缺血灶。继续前治疗。同时监测生命体征。近日自感头晕较前好转，血压较前略有下降，恶心、呕吐未再发生。现为进一步诊治入神经内科。

患者既往高血压10余年，最高220/160mmHg，口服卡维地洛，雅施达降压，血压控制在150/100左右。早前因头晕，诊断为脑梗，未遗留后遗症，否认糖尿病、胃溃疡病史，手、右脚及左小腿及左头部外伤史，遗留左眼位不正及左腿瘢痕。对海鲜过敏，无过敏史。

入院后查体：

BP180/110mmHg(左)，185/100mmHg(右)，神清语利，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射尚可，定向活动尚可，左侧眼球呈内斜位，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌不偏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力尚可，病理征双侧可疑阳性，双侧浅感觉对称，颈强直，颌下三横指，克氏征（+），双下肢不肿。

入院各种实验室检查：

血常规：RBC：4.87T/L,HB:150g/l，WBC：4.56G/L，血小板：112G/L，N%：66.4%，L%:24.6%

尿常规：PH：6.5，蛋白：-，糖：-，酮体：-，胆红素：-，尿胆原：+- 血生化：Cr：69umol/l,胆固醇：3.85mmol/l，甘油三酯：1.1mmol/l，GLU:4.58mmol/l，AST:19IU/L，ALT:20IU/L,TBIL:24.7umol/l，DBIL:9.5umol/l，K:3.82mmol/l，NA:138mmol/l，CA:1.94mmol/l，总蛋白：55.1g/l，白蛋白：36.92g/l，球蛋白：18.18g/l

入院初步诊断：小脑出血，

给予完善血，尿，便，生化全项，胸片，心电图了解一般状况；完善头颅CT，明确出血部位及吸收状态；嘱其卧床，保持大小便通畅；监测血压，血糖，予以甘露醇125ml q6h联合甘油果糖250ml q12h ivgtt降低颅压治疗；卡托普利片12.5mg tid po降血压治疗。

临床进程：

入院第2天：患者今日晨起时有头痛，性质同前，无明显肢体无力加重，略有头晕，大小便未见异常。体征：T36.5℃，HR60次/分，R20次/分，BP180/110；查体：神清语言尚利，高级智能未见明显异常，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射尚可，左眼内斜位，定向活动尚可，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力尚可，双侧病理征（+），脑膜刺激征（+），共济尚可。医生查房意见：患者脑出血诊断明确，应注意再出血的可能。患者四脑室及中脑导水管形成脑室铸型，导致脑积水，需注意半球脑疝的可能。治疗给予乌拉地尔4mg/h及硝苯地平控释片 30mg qd；

入院第3天：患者一般情况尚可，仍感头痛，程度较前天加重，进食可，无恶心、呕吐，无视物模糊。体征：床旁心电图示心率63次/分，呼吸20次/分，BP 193/115mmHg，SPO2 96%。查体：神清语言尚利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射尚可，左眼内斜位。医生看过病人后指示：患者中年男性，急性起病，表现为头痛、恶心、呕吐，后出现意识障碍、嗜睡、头颅CT示小脑出血，破入脑室，故小脑出血诊断明确，继续目前治疗，注意观察血压，同时注意瞳孔及意识情况变化。

入院第6天：头痛较前略有减轻；体征：患者近日血压仍有波动，低压偏高，血压维持在140-160mmhg/90-120mmhg。查体：神清语利，高级智能未见明显异常，脑膜刺激征较前不明显，颈抵抗较前好转，颌下一横指，余查体无变化，相关化验结果回报示：HCY偏高，全血、尿、便、生化、风湿及乙肝五项均未见明显异常，头颅CT复查提示四脑室血大部分吸收。医生看过病人后表示：患者现诊断明确，脑室出血仍应注意血压及脑积水后遗症，且可在病情稳定后1周-3个月出现，血压仍不稳定，结合既往病史，考虑原有血压控制不良，舒张压偏高，使用复合药物及CCB控制并观察同时复查头CT明确积水恢复状况。

入院第8天：头痛较前明显好转，体征：血压140-160/90-100mmhg之间；予以非洛地平缓释片 5mg qd联合厄贝沙坦氢氯噻嗪片 150mg qd，注意其血压状况。

入院第12天：患者今日出院，头痛较前明显好转。体征：血压140-160/90-100mmhg之间；查体：神清语利，高级智能未见明显异常，脑膜刺激征较前不明显，颈抵抗较前好转，颌下一横指，余查体无变化。

（二）讨论：

1、脑出血患者控制血压的重要性脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%，50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。[1]血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg，目标血压为160/90 mm Hg 或略高于病前水平，该患者血压较高，入院时血压达230/110mmHg，并有颅脑损害，属于高血压急症，为此根据指南及时给与了处理。

2、关于高血压急症高血压急症是指高血压患者，血压在短时间内(数小时或数天)显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。

对于高血压急症，《中国高血压防治指南2011》中提示如下：[2]