【伤寒论慢慢教少阴篇讲记】(廿二)通脉四逆汤上

【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（廿二）通脉四逆汤．上

治“戴阳”的方剂特质

我们接下来看通脉四逆汤。

【桂11-38／宋317】

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【通脉四逆汤方】

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片乾姜三两人参二两

右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者，愈。

面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

上次讲到白通汤的时候，我也说了，我们要治疗戴阳──身体里面阴寒太重，阳气好像戴帽子一样浮上来──的时候，通常在经方里头是用到葱白这味药的，而通脉四逆汤的葱白是九根，却是写在加减法里头，不是本方的一部分，所以后代就好像理所当然地把白通汤想像成是主要拿来治疗戴阳的方剂了，因为白通汤又有加人尿、又有加猪胆汁，还有葱白在里头，感觉上好像比较完备一点。

可是我们真的在临床上遇到这种相当严重，阳气要脱的戴阳病的时候，标准的打法还是通脉四逆汤。通脉四逆汤的药性比较够，一方面附子跟乾姜都比较多，另外它到底是有甘草的方子，因为遇到这样症状的人，他差不多就要心脏衰竭了，而通脉四逆汤的药物组合，以今天的临床来讲，就是用来救心脏衰竭的方子，像大陆的李可老中医，他破格救心汤用药的方法，差不多就是从这个方子衍化出来的。

我也不知道跟张仲景时代相隔快要两千年的今天，附子的品质如何，张仲景就说生附子用大的一颗就可以了，可是我们今天临床，如果是拿这个方子救心衰竭的话，炮附子大概一开都是两百公克到三百公克，就是六两八两这样子开下去。这个先知道一下。

这个方子如果要处理心脏衰竭，它比白通汤要好的地方，是它到底是个有甘草的方子，因为有甘草才能够让药效是稳定维持的，如果你是用只有附子、乾姜而没有甘草的方子，你用下去，他的心脏很快地跳得很激烈，然后，就死掉了。这样子的问题还是会存在，所以我们至少记得一下，真正遇到戴阳、或者是心脏衰竭的病人，那还是要用通脉四逆汤会比较恰当。而后代很多人在看这个条文的时候，也觉得“说不定是有条文上的编排错误”，因为它的主证，本来就有“脸色发红”，既然脸色发红是“主证”而不是“兼证”，加葱白的法，就不会是写到加减法里面才对。所以通脉四逆汤要开的话，有戴阳的现象，就直接葱白加进去，这样是没有问题的。

戴阳的脸发红，红得会蛮娇艳的，大约在颧骨这里好像搽了淡妆的腮红那样的，比较常见。相反地〈太阳篇〉“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之”的那个“缘缘正赤”，那是“涨红”，偏到猪肝色的整张脸暗红；两种看起来不一样。

我们现在来看一下条文：少阴病，下利清谷……我想整本《伤寒论》里头，遇到下利清谷，一定是从四逆汤开始开嘛。下利清谷的时候，你也不能够开没有甘草的方子，要让药性持续稳定一点，才比较有温养的作用。然后“里寒外热”，这个“里寒外热”它在讲病机，不是在讲证状，一个人在那边，你要怎么样从“证状”看出他里寒外热？张仲景他给的是“手足厥逆，脉微欲绝”，也就是这个人如果你摸他的头，他还是在发烧的，可是这个发烧的人他手脚是冷的，而脉没有力到极点，几乎都把不到了，当然，也很可能有下利。

不过呢，张仲景给的这样一个状况，你也可以说它只是当年张仲景临床的时候遇到这样的一个情形。那我们今天如果要开通脉四逆汤的话，你说他是不是一定“手足厥逆”？也不一定

哦；如果这个人真的是已经病到这个程度了，阳气要脱的时候，还是有可能全身发高烧的，而他发高烧的时候，说不定手脚也并不冷的哦！

那你说他“脉微欲绝”，是不是一定这个脉就虚到极点？你说一个人体质很寒的时候脉是跳得很慢的，这都是医者一方的“理想”，可是我们历代医家在用通脉四逆汤的时候，有时候会发现，当一个人阳虚到极点，脉反而是代偿性的跳得特别地快，比如说，有一个李东垣的医案，一个病人在这个情况之下，他的脉是“一息九至”的──我们一般说正常人的脉是一个呼吸来四次，多一点到五次──那他一个呼吸来九次，那就是一分钟可以跳到一百五十下了。那这样子的情况也可以包含在心脏完全无力的通脉四逆汤的脉证里面。所以同学记得，“脉微欲绝”是个标准的状况，但是临床如果你遇到病人一开始已经是阴证了，然后再慢慢地转化、或者说恶化的过程之中，他的脉跳到快成那个样子的时候，你不要觉得说“脉跳得快是阳”，不是的，这是阳虚到极点的脉哦！一般热很重的那种脉，跳到一分钟一百二十下、一百三十下就很了不起了，再超过那个频率的话就是脱阳了。

而张仲景又给了一个让我们在临床必须很小心的辨证点：“身反不恶寒”，一般来讲，如果你是得很标准的真武汤证或者是当归四逆汤证，不管你有没有在发烧，总是喜欢盖棉被的，真武汤证、当归四逆汤证都爱盖。

那你说，这种“怕冷”的感觉，有没有太阳病麻黄汤证那么激烈呢？少阴病，大约都没有。少阴病的“冷”感，大都一副摸鱼装死的样子，通常不激烈的。

而这里的通脉四逆汤证，它不但不是很怕冷，反而是“完全不怕冷”──病人都已经阴气独大、把阳都赶到外头去了，你叫他如何怕冷？──阳气旺的人，稍微吃到一点冷东西、稍微受点风寒，就嫌冷。“怕冷”的感觉，是对比、衬托出来的，你得那个人体质上还有点阳气，才能呈显这种反差。得了阴证，在这种感觉上，多多少少已经有点“飞雪连天射白鹿，黑人半夜追乌鸦”的调调了。

到了这种脱阳的高烧，病人本人的身体感已经糊掉了，医者要从别的监别点下手。“你怕不怕冷啊？”、“烧得热不热呀？”这种问题，问了也没什么帮助，他说觉得热或者冷都有可能的，徒增混乱。

所以张仲景前面给的“下利清谷”这个辨证点，就显得重要了，我们是由这一点认出他是寒的；但是，我们临床，有时候，通脉四逆证的人，他就是没有下利啊；那你就得找别的辨证点，一定要很小心地去认出来：这个人本质上到底是寒还是热。这是比较麻烦的，当然我们现在讲〈少阴篇〉，说麻烦也不是很麻烦，反正不是阴就是阳嘛，二选一很轻松，好像电影里剪炸弹引线一样。

嗄？“剪错了怎么办？”电影里剪错了主角就往窗外跳，还不会死哩；我们若剪错了，也找个窗口从十二楼跳出去吧。

我觉得，以后教到厥阴病的时候，那个时候才会让人感到很麻烦。因为厥阴病，厥阴肝经有寒的人，有时候他身体反而这里那里发炎，那脉把起来还是“热”的，这样子的话，就更加让人错乱了。少阴病，还好啦！我们前面关于少阴病已有过那么多的闲聊，同学大概就能在若有若无之中，嗅得出少阴病的味道了吧；已经是老朋友了，就算他有点造作、有点化妆，你还是能够认得。

药味与加减

甘草二两，是基本的剂量，那么附子呢，它是“大者”一枚，我想同学买附子都看过吧，大的附子比小的附子，可能重量上有多到两三倍哦。所以比起一般的四逆汤，附子的剂量是多到两倍不止的。之前说过，我们今天也不知道附子的药效退步到多烂，恐怕要用到更重。然后，乾姜三两，基本的四逆汤是乾姜一两半，所以乾姜也加倍了。再用人参二两，这人参二两宋本是没有的，可是我想既然叫“通脉”四逆汤，还是要有人参才是对的。关于人参的问题我们等一下再来说。它的煮法跟四逆汤一样，煮成相当浓的剂量，分两次喝，一次喝零点