内分泌病例讨论(二)

6.总胆固醇4.24mmol 7.甲状腺功能： TT4：401mol ／L(54~174mol ／L), FT3：22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml), FT4：103.0Pg／ml(8~20Pg／ml), TSH：0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹ ³ ¹ I摄取率：3h:75%,24h65%. 8. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min， QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 9.心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
思考题


1、写出完整诊断 2、写出病例特点、诊断依据 3、写出鉴别诊断和鉴别要点 4、治疗原则
完整诊断
1.甲状腺功能亢进（Graves病） 2.甲状腺毒症性心脏病 二尖瓣关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 3.高血压（2级，高危）
病例特点




症状： 进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。3月前因工作较劳 累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。 伴易饥、多食、乏力、失眠。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、 气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时 有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多不 成形。 既往史：嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。 P 106次／ 分，BP 160 ／75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏ 体查：明显消瘦，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔软，表面光滑， 无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120 次 ／分，心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，双上肢 平举上肢指尖有细震颤。 实验室检查：总胆固醇4.24mmol， 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174 401mol ／L),FT3:22.0Pg／ ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ml(8~20Pg／ml),TSH0.110.3~5U, ¹ ³ ¹ I摄取率：3h:75%,24h65%. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波无异常，R-R 间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
诊断依据



1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月 2.易饥、多食、乏力、失眠 3.近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能 缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、 多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，2~3次／日，多 不成形 4.心律绝对不整，心率120 次／分，心尖区可闻2 ／6收缩 期吹风性杂音 5.双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大


治疗原则


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一、抗甲状腺药物（ATD） ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD 治疗的治愈率仅有40％左右，复发率高达50％～ 60％。ATD也用于手术和 ¹ ³ ¹ I治疗前的准备阶段。 二、 ¹ ³ ¹ I 治疗 ¹ ³ ¹ I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少 甲状腺激素产生。治疗机制是 ¹ ³ ¹ I被甲状腺摄取后 释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。Β射线在组 织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织
鉴别诊断


1． 桥本氏病伴甲亢 支持点： 典型甲亢的症状 检查甲功可提示甲亢 不支持点： 该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软 结论：可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺 扫描加以鉴别。

鉴别诊断

2． 亚急性甲状腺炎 支持点： A. 心动过数，多汗 B.甲状腺肿大 C.甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低 不支持点： A.该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史 B.无食欲减退、发热、肌肉疼痛 C.甲状腺肿大但无痛性结节,甲状腺区无疼痛等 D.摄131I率升高 结论：基本排除亚急性甲状腺炎
体格检查

T 37℃， R 18次／ 分， P 106次／ 分，BP 160 ／ 75mmHg, 身高170㎝，体重50㎏ 一般情况尚可，发育正常。明显消瘦，神志清楚，自动体 位，检查合作。皮肤温暖，湿润。全身浅表淋巴结无肿大。 头颅五官正常。颈软，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质柔 软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音， 气管居中。心界无扩大，心律绝对不整，心率120 次／分， 心尖区可闻2 ／6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，未 闻异常呼吸音。腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征 （－）。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢 指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。
实验室及辅助检查






三大常规正常。 生化检查：血 K﹢,Na﹢,Cl﹣,BUN,Cr,CO2cCP,SGPT正 常；总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmol／L; 甲状腺功能：TT4：401mol ／L(54~174mol ／ L),FT3:22.0Pg／ml(1.4~4.4Pg／ml),FT4:103.0Pg／ ml(8~20Pg／ml),TSH:0.11(0.3~5uIU ／ml). ¹ ³ ¹ I摄取率： 3h:75%,24h65%. 胸片：心肺无异常 EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次／min，QRS波 无异常，R-R间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。
内分泌病例讨论（二）


患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行 性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。 患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下 降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、 失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不 详）未见好转。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气 促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得 急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多， 2~3次／日，多不成形。 既往史：既往体健，无重要疾患。生长于广东南海，嗜酒， 每日2两左右，嗜烟，每日一包。25岁结婚，爱人及子女 均体健，家庭史无特殊。
治疗原则

三、手术治疗
通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下2～3g甲状腺 组织。复发率为8％,甲状腺全切复发率为0％.主要并发症是 手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。

四、其他治疗 1、碘剂 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。 2、β受体拮抗剂
作用机制：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用。 ②阻断外周组织T4向T3的转化，只要在ATD治疗初期使用。 可较快控制甲亢的临床症状