中医内科指导：心悸的辨证论治(精)

一、辨证要点

心悸者首应分辨虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。心悸的病位在心,心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损,其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急。二、治疗原则

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸均有心神不宁的病理特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

三、证治分类

1. 心虚胆怯证

心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白, 脉细略数或细弦。

证机概要:气血亏损,心虚胆怯,心神失养。

治法:镇惊定志,养心安神。

代表方:安神定志丸加减。本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,善惊易恐,少寐多梦,食少,纳呆者。

常用药:龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆; 天冬、生地、熟地滋养心血; 配伍少许肉桂, 有鼓舞气血生长之效; 五味子收敛心气。气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓;气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。

2. 心血不足证

心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。证机概要:心血亏耗,心失所养,心神不宁。

治法:补血养心,益气安神。

代表方:归脾汤加减。本方有益气补血,健脾养心的作用,重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之症。

常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。

五心烦热, 自汗盗汗, 胸闷心烦, 舌淡红少津, 苔少或无, 脉细数或结代, 为气阴两虚, 治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。兼阳虚而汗出肢冷,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运; 失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。

3. 阴虚火旺证

心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。

证机概要:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。

治法:滋阴清火,养心安神。

代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少, 心悸不安,虚烦神疲,手足心热之症;后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢

盛,惊悸怔忡,心神烦乱,失眠多梦等症。

常用药:生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神;五味子收

敛耗散之心气;桔梗引药上行,以通心气。

肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸; 若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹;若阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。 1 2 下页