中风病(脑梗死)中医临床实践指南的解读

《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）
与临床路径异同


重视临床规范化管理 重视循证医学证据 管理目标和适用范围不同
规范临床医生的实践活动 原则性和指导性
关注于操作程序和费用 时效性

产生原因
临床实践的差异 医疗措施的不当使用 医疗费用问题

人们针对特定的临床情况，制定出的一套系统的能帮助临床 医生和患者做出恰当处理的指导意见
综合治疗方案

在内科基础治疗同时，综合运用中药注射液、 口服中药汤剂、针灸、康复、药浴等多种治疗 措施，且不同治疗措施各有其应用时机、适应 症和禁忌证，是目前临床治疗脑梗死的主要治 疗模式
四、展 望
面临的形势

中医药标准化和国际化进程加快


1082-2001发布175篇指南 针灸传播160个国家和地区，中医药出口总额达14亿美元 国外中医药结构已达8万多家，从业人员20多万人 130多个国家建立了中医医疗、教育、科研机构、学术团 队 新加坡、澳大利亚、加拿大等国家地区进行立法 我国已与70多个国家签署合作协议91个 日本、韩国及欧美等国家实施传统医药标准战略 争取国际标准制定的主导权
推荐意见
专家共识
意见不一致？
中医文献
正式共识会议
专家咨询问卷

证据是否得到充分引用？ 研究结论是否来自于证据？ 研究结论是否合理？ 研究结论是否可应用于临床实践？
三、临床指南的解读

总目的



提供以中医药为主要内容的预防、保健、诊断、治疗和康 复建议 推荐有循证医学证据的脑梗死的中医药诊断与治疗方法， 指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动 加强对脑梗死患者的管理；提高患者及其家属对脑梗死防 治知识的知晓率

针灸：病情平稳者应尽早采用针灸治疗，选择

适宜的手法和合理的穴位配伍，可明显改善脑 梗死患者血液流变学、血脂、微循环，有助于 促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复 推拿按摩：对于全关节活动度增加、缓解疼痛、 抑制痉挛、被动运动等,都可以起到很好的作 用。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按 摩中应注意的问题
中医认识


在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜 食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆 乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻，临床以猝然昏仆、 半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木 为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中 老年人的一种常见病 临床还可见以突发眩晕，或复视，或行走不稳，或 饮水呛咳等为主要表现者，亦属本病范畴
检索策略？检索数据库和时间范围？如何审查检索结果并筛除明显不相关的文献？
纳入和排除标准？不同性质文献的评价方法？
形成参考文献并附其证据总结表
证据与结论、推荐意见之间的联系？推荐意见强度等级标准？
证据等级分级标准比较
• 注重质量、数量和一致性的要素 • 符合中医药临床实践特点和当前研究现状 队列研究、病例对照研究相对较多 标准中的“事实标准”
中风病（脑梗死）中医临床 实践指南的解读
北京中医药大学东直门医院脑病科 周 莉
2012年12月28日 中国.贵阳
一、指南的概述
内 容
二、中风病临床指南的编制 三、临床实践指南的解读
四、展望
标准化文件

技术报告（TR）和国际研讨会协议（IWA）：属于资料性文 件和由研讨会生成的协议 技术规范（TS）：草案无法达到工作组内部专家共识，仅仅 经过三分之二成员的多数赞成 可公开提供的规范（PAS）：工作组内形成的草案未提交 ISO，仅代表了工作组内部专家的协商一致 指南（Guide）：在工作组内达成共识后，草案分发给ISO 成员体进行为期四个月的投票，少于四分之一否决 国际标准（IS）：指南进一步通过审核，经历批准阶段后即 可成为IS
临床问题 指导性 开发严格性
目的和作用



NGC（美国国家指南交换中心）http://www.guideline.gov CMA INFOBASE(加拿大临床实践指南网站) http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm SIGN（苏格兰校际指南网站） http://www.sign.ac.uk/guidelines NICE(英国国家卫生与临床优化研究所) http://www.nice.org.uk/
辨证论治


中医药诊治疾病强调辨证论治。脑梗死的中医 药治疗模式是辨病与辨证相结合，整体性与个 体化相结合。即以辨证论治为原则，据证立法、 依法选方，并根据脑梗死病程各阶段的证候动 态变化随时易法更方，做到理法方药统一 急性期重在祛邪，恢复期标本兼顾、扶正祛邪， 后遗症期则以扶正固本为主
中医康复方法

中医药国际标准化形势日益严峻

发展趋势
1
2003年起，财政部300万/年标准化专项经费
2
美国卫生部成立了保健研究和质量局，每年 投入数亿美元推动CPG的制定
2010年，国家中医药管理局启动中医药标准 研究推广基地建设
3
Thank
you！
证据
CPGs
临床实践
临床需求
制定原则

指南编制的8项基本原则


指南编制的目的：疗效、经济、实施 指南开发的严格性要求：证据和推荐方案的形成、 编写人员 指南的可应用性特质：选择和调整 指南的评价和定期更新
二、编制程序
国家标准制定程序的阶段划分
编 阶段名称 阶段任务 号 预阶段 1 提出新工作项目建议 立项阶段 2 提出新工作项目 起草阶段 3 提出标准草案征求意见稿 4 征求意见阶段 提出标准草案送审稿 审查阶段 5 提供标准草案报批稿 批准阶段 6 提供标准出版稿 出版阶段 7 提供标准出版物 复审阶段 8 定期复审 废止阶段 9 完成周期 （月） 3 10 5 5 8 3 60
刘建平教授提出的证据等级分级标准 –Ⅰa级：由随机对照试验、队列研究、病例对照研 究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研 究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致 –Ⅰb级：具有足够把握度的单个随机对照试验 –Ⅱa级：半随机对照研究或队列研究 –Ⅱb级：病例对照试验 –Ⅲa级：历史性对照的病例系列 –Ⅲb级：自身前后对照的病例系列 –Ⅳ级：长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记 载的疗法 –Ⅴ级：未经系统研究验证的专家观点和临床试验， 以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料 记载的疗法
诊断（2）

病期诊断


急性期：发病2周以内。 恢复期：发病2周至6个月。 后遗症期：发病6个月以后。

中医病情分类

中经络：脑梗死无明显意识障碍者。 中脏腑：脑梗死有明显意识障碍者。
诊断（3）





风痰阻络证：多见于急性期。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头 晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 痰热腑实证：急性期多见。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀 便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。 气虚血瘀证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩 或不语，感觉减退或消失，面色白光白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿 胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 阴虚风动证：多见于恢复期和后遗症期，急性期亦可出现。半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩 或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔， 脉弦细数。 痰蒙清窍证：多见于急性期或由中经络演化而来。神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇 涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈瘫软不温，静卧不烦，二便自 遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 痰热内闭证：多见于急性期，重症患者发病即可出现，亦可由痰热腑实证演化而来。神识昏 蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急， 项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐 黄干腻，脉弦滑数。 元气败脱证：多见于病情危笃临终之时，属中风危候，多难救治。昏愦不知，目合口开，四 肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
推荐分级标准
• 推荐使用：有充分的证据支持其疗效，应 当使用（基于Ⅰ级证据） • 有选择性的推荐：有一定的证据支持，但 不够充分，在一定条件下可以使用（基于 Ⅱ、Ⅲ级证据） • 建议不要使用：大多数证据表明效果不良 或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ级证据） • 禁止使用：有充分的证据表明无效或明显 地弊大于利（基于Ⅰ级证据）
指南编制工作运筹图
指南最终 使用者试行 成 立 项 目 小 组 制 定 工 作 计 划
完成 草稿 征求 意见稿 （中文）
完成 草稿 送审稿 （中文）
形 成 指 南 推广
患者访谈
文献检索和 评价
专家 审阅修改
评价 指南
更 新
反馈
制定工作计划
1 检索文献 2 纳入评价 3 参考文献 4 证据分级和应用
Biblioteka Baidu

针对人群：脑梗死的急性期、恢复期、后遗症期 使用人群：中医科医生、保健医生、急诊科医生、 神经科医生及其它相关科室医生
流行病学



脑卒中是世界上致残的首要原因，大于40岁的脑卒 中患者1年内死亡率接近20%-25%，中位生存时 间为6.8-7.4年 亚洲国家脑梗死发病率普遍高于西方国家。流行病 学研究表明 中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正 年龄后的脑卒中发病率为（116～219）/10万人口， 年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口
诊断（1）
2010年中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2010》 急性起病； 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 症状和体征继续24h以上（溶栓可参照适应证选择患 者）； 排除非血管性脑部病变； 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病 灶。
治疗方法




活血化瘀法: 在脑梗死病程各个时期的治疗中采用活 血化瘀法，根据病情选用中药汤剂或中成药如血塞 通滴丸、通心络胶囊等进行治疗 益气活血法：补阳还五汤或具有益气活血功效的中 成药，适合于治疗脑梗死气虚血瘀证患者 化痰通腑法：急性期表现为痰热腑实证者，建议短 期使用治疗，首先选用星蒌承气汤 开窍法：急性期中脏腑患者根据临床辨证选用安宫 牛黄丸、至宝丹和苏合香丸