复杂气道疾病气管镜下介入治疗方案

硬质气管镜的适应症
1，诊断 （1）大气道管内或管壁病变。 （2）气道外病变组织的活检。 （3）大咯血。 （4）儿童的气管镜检查。
硬质气管镜的适应症
2，治疗 （1）气道异物。 （2）气道狭窄或阻塞。 （3）气道大出血。 （4）腔内热消融治疗，如激光，微波，氩等离
子体凝固（APC）等。 （5）腔内冷冻治疗。 （6）内支架置入术。
上世纪80年代气管镜介入治疗的兴起，且随着电子技术 的发展，硬镜的图像更清晰。而且，硬镜能保持气道通畅， 且在操作有侧孔与呼吸机相连，故亦称“通气支气管镜”
硬镜的现代价值在于其作为介入通道允许软镜及其他器 械进入气道内，在直视下进行支架释放、激光消融，氩等离 子体凝固（APC）、取异物和冷冻等操作，因此具有广阔的 应用前景。
硬质气管镜的禁忌症
硬镜多在全麻下操作，故禁忌症与全麻大致相同。但 最首要的禁忌症是未经过正规训练和没有操作经验的 内镜医生，麻醉师或工作组。
（1）不稳定的血流动力学。 （2）致死性心律失常。 （3）难于纠正的低氧血症。 （4）颈椎关节活动受限。 （5）喉部狭窄或阻塞。可先行气管切开，经气管导管
行硬镜检查。
术前准备
标准的术前评估和麻醉评估 告知患者技术要点和麻醉危险性 仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度 设备的正确连接、性能保持完好
硬质气管镜
插管方法
一、间接插入法：即通过直接喉镜插入气管镜。 二、直接插入法：直接将支气管镜经口腔、喉部插
入气管、支气管。 三、经气管切开创口插入法：
常用介入治疗手段
热消融 治疗
近距离 放疗
冷冻 治疗
介入 治疗
光动力 治疗
球囊 扩张
内支架 置入
2、硬镜结合软镜冷热介入治疗
1） 冻融 2） 冻切 3） 高频电刀 4） APC 5) 激光
硬质气管镜发展史
硬质气管镜的应用已有100多年的历史，但由于其需全麻 下操作，且可视范围有限，逐渐被软质支气管镜所代替
镜下表现
冷冻治疗
APC消融
病例2：女性 64岁 气管下段新生物
胸部CT 支气管检查
套切、冻切、APC
病例3 支气管纤维瘤
患者53岁男性 活动后胸闷气促3年，加重
1年。 3年前胸部CT提示：右侧
中间支气管新生物。 外院气管镜示：右侧中间
支气管新生物。 因肺功能差，上海瑞金医
院、上海胸科医院等多家 医院拒绝手术治疗
基底较宽、较表浅的肿瘤，应首选APC，凝结部分再用冷冻 粘出
基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，若质地较韧，可直接冻切， 同时配合APC止血，若质地较脆，触之易出血，则宜先采用 APC，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻
将肿瘤取出。
病例1：男性，78岁，气管肿瘤
胸部CT
气管镜下冷热消融
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
管径的狭窄程度(%)
临床表现
≤25 26～50 51～75 76～90 91～100
轻度狭窄：轻度咳嗽
中度狭窄：咳嗽、气 短
重度狭窄：严重的胸 闷、气短、呼吸困难
管径的狭窄程度=最窄的管径/正常的管径×100%
二、 气管狭窄的临床表现
不同程度的咳嗽、气喘、呼吸困难； 狭窄远端反复的下呼吸道感染； 呼吸困难常以吸气性为主，活动后加重； 痰液较多，但咯出费力，有发生窒息的危险。
复杂气道疾病气管镜下介入治疗 方案
一、气管狭窄的病因
1、胸部肿瘤 （气管肿瘤 食管癌 纵隔肿瘤 甲状腺肿瘤等 ）
2、气道良性病变 （气管结核、气管插管、气 管手术后、肺移植、复发性多软骨炎、气管异 物、吸入性损伤等）
3、创伤性疤痕狭窄
良性气道狭窄ຫໍສະໝຸດ Baidu因分布
1、气管结核
气管中段锥形狭窄
气管管壁肥厚，管腔漏斗形狭窄
2020/11/22
江西省胸科医院内镜中心
胸CT支气管重建
胸CT支气管重建： 右中间支气管可 见一葫芦状新生 物，分别为 8.8*10.1mm、 10.8*17.9mm大 小。
三、气道狭窄的治疗
1 、手术治疗 2 、内镜介入治疗
1）软硬气管镜下各种消融治疗 2）球囊扩张 3）支架置入
1、恶性气道狭窄的手术治疗
手术治疗的情况 支架出现前气管狭窄或气管堵塞的患者只
能手术治疗，但是适合手术治疗患者很少，多 半是因为肿瘤较晚或者狭窄范围大不能切除， 手术方式主要是气管狭窄段切除行端端吻合。
冷冻过程中，患者可持续吸高浓度氧，不会发生低血氧 症，大大缩短了操作时间，并发症也较少
冷热介入治疗的选择策略
采用常规方法经口插入硬镜。对气道内大的肿瘤，根据病变 部位和来源，决定先采取高频电刀套切、冻切还采取APC的 方法。
从远端支气管蔓延到近端支气管的肿瘤（肿瘤与管壁无粘连） 或有蒂肿瘤适合直接电刀套切冻切 ；
Wright CD, Grillo HC, Wain JC, et al. Anastomotic complications after tracheal resection: prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:731–9.
在紧急情况下需做气管内吸引或钳取痂膜，夹 取较大的或带尖刺的异物等，可通过颈部气管切开 创口插入小号支气管镜进行检查、诊断及治疗 四、软镜引导硬镜插入法
热冷介入治疗方法及要点
高频电刀 切开、切除、套切
APC
APC引起的凝固较为表浅，适用于可视范
围内的气管、支气管出血。 APC的操作过程耗氧较多，
2、气管插管后狭窄
气管不规则狭窄
气管管壁有蹼样隆起
3、气管软化
气管中段新月形狭窄
气管中段膜部隆起，新月形狭窄
4、气管食道瘘
可见食管支架凸入气管中段管腔内 气管中段管腔内可见食管支架凸入
5、气道肿瘤
6、外压性狭窄
左甲状腺肿大，将气管上段管壁压扁 气管上段管壁呈外压性狭窄
气道狭窄判断标准
分级
术中不宜吸高浓度氧
激光 钬激光 精确可控切割气化、安全
Nd:YAG 激光 穿透相对深，止血好 二氧化碳激光
介入治疗方法及要点
冻切 冻融
是将切冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内 使其能在周围产生最大体积的冰球
在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出（这是硬 镜优于软镜的最大优势），然后再插入探头，直至将腔内的 肿瘤全部取出，并随时与APC结合止血，保持创面不出血