胃癌手术后吻合口瘘

胃癌手术后吻合口瘘

胃癌术后发生吻合口瘘如处理不当后果严重，★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告胃癌根治术495例中吻合口瘘15例(3%)，其中4例死亡(0.8%)。98例全胃切除患者中5例（约5%）缝合不全，1例死亡。应引起临床重视。

1.原因

远端胃大部切除吻合口瘘常见于以下几种原因：胃肠吻合操作技术上的缺陷或胃十二指肠吻合术吻合口张力过大；吻合口血肿继发感染或吻合口脓肿形成后发生穿破；严重的贫血和低蛋白血症致吻合口愈合不良；胃下部癌根部结扎胃左动脉，若同时切断全部胃短动脉或做脾切除术，胃血供应全靠膈下动脉，一旦此膈下动脉出自胃左动脉，余胃就有坏死而致吻合口瘘的危险。在近端胃大部切除或全胃切除术中，吻合口瘘发生的原因除前述有关因素以外，由于消化道重建均需要与食管的吻合，食管本身浆膜层的缺乏也是导致容易发生吻合口瘘的原因之一；吻合器的出现给手术提供了极大的便利条件，但是机械吻合技术不熟悉或适应证选择欠妥也会造成吻合口瘘。

2.临床表现

吻合口瘘发生后对人体的干扰可因瘘口大小、发生瘘的时间早晚而有不同。出现比较晚、小的外瘘，消化液丢失不多，如患者全身情况良好有可能自愈。但大多数吻合口瘘的病情严重，胃肠内容物进入腹腔后，即造成弥漫性或限局性腹膜炎，消化液的大量丢失迅速出现水电解质紊乱及营养障碍，处理不当，死亡率较高。吻合口瘘发生的时间多于术后5~8天。常表现为突然出现的上腹部剧烈疼痛，并有急性腹膜炎的临床表现，部分患者表现为术后体温持续不退或逐渐升高，切口周围压痛或红肿，拆除缝线或膈下脓肿引流发现有胃肠内容物始才诊断。经胃管将稀释的美蓝溶液注入胃中若见从引流管流出，也可帮助诊断。腹部X线检查有时可见膈下液平或造影剂外溢也有诊断意义。

3.处理原则

重在预防。术前全面、细致、有效的准备工作，合理改善营养，纠正贫血，控制糖尿病对保证吻合口愈合很有帮助。手术操作应注意以下四点：

①吻合口两端消化道血运状态良好；

②保证吻合口无张力；

③减少吻合口附近组织的损伤；

④吻合后吻合口的充气检验。

此外在使用吻合器吻合时应注意正确操作：首先应选择合适型号；切断食管下端前，先用丝线距荷包缝线近端3cm的两侧贯穿肌层缝吊2针，作为牵引线，以防切断食管断端回缩，影响吻合。吻合后在对应牵引线的胃侧（或肠侧）再缝合2针，并与食道牵引线打结，可明显降低吻合口张力；吻合口两侧2cm消化道要保证脂肪组织切除干净（包括系膜），避免过多组织嵌入而致吻合不全；做荷包缝合时应保证缝线将食管全层紧扎于中心杆上，保留组织过多或过少均会导致吻合不全；吻合器击发前保险应始终关闭，避免缝钉丢失而致吻合不全；退出吻合器应轻柔，不可强行硬拉造成吻合失败；仔细检查吻合两端切除的组织圈是否完整，如不完整必须复查吻合口是否有缺损，并用缝线修补加固；吻合后手术野灌注生理盐水，淹没吻合口。经胃管注入空气观察吻合口周围有无气泡溢出，确认吻合是否严密；近年来，医用生物胶喷洒吻合口也被证实对降低吻合口瘘有一定的帮助作用；正确放置引流管并保证引流通畅也是不容忽视的问题。吻合口瘘发生后的治疗应根据瘘口大小和患者全身情况而定，时间较长且瘘较小或已成为瘘管的患者，可行保守治疗，有自愈的可能。除此以外，有急性腹膜炎表现者均应立即手术，手术目的以建立良好有效的引流为主，原则上不要试图早期修补瘘口，因此时局部炎症水肿严重，组织不易愈合，临床已证实此种修复劳而无功。无论何种吻合口瘘，放置空肠营养管作为术后肠内营养支持的通道非常重要。术后持续的胃

肠加压，水电解质平衡的维持，有效的肠内外营养支持及充分的引流，瘘管常能自愈。如2~3个月仍不愈合者可采取手术修补，手术方式应具体分析，但成功机会较大。