病历培训ppt课件

➢ 临床路径有知情同意签署和变异退出路径记录：
1. 变异分析报告：严重变异者逸出临床路径，应填写临床路径变异分析 表。
2. 变异退出路径记录：将变异原因的分析写入病程中。
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病历文书=法律文书
• 制作的合法性 • 形式的程式性 • 内容的法定性 • 语言的精确性 • 使用的实效性 《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机 构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不 得少于三十年。
• 病史不全面
－与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不详 －院外诊治情况不详
－不重视“三史”
• 查体不细致
－阳性或阴性体征不详尽
• 诊断不完整
－主次不当 －遗漏次要诊断如并发症、伴发病 －待查病例无意向性的诊断
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输尿管结石术后发热
• 发热特点、伴随症状及鉴别症状缺描述
• 外院诊治经过不详细
• 症状代替诊断，发热原因没有意向性考虑
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。
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基本义务
➢ 患者的知情权来源于法律赋予公民的生命健康权，知情、 选择权。患者知情权是就医的基本权利，患者的权利就是 医务人员的义务。美国医院伦理法规规定：病人有权从他 的医生那里得到有关自己的治疗和预后的最新信息。医疗 机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情、选 择权利。
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2012年等级医院评审补充规定
➢ 军队伤病员诊疗记录:
1. 需要特殊检查、诊疗的，应有本院主治医师以上人员实施并记录。 2. 重大、疑难、新开展手术由科主任或副主任医师以上人员主持讨论，
医院主管部门参加并有记录。 3. 病情危重时，下达病危（重）通知书，同时报告主管部门。军以上干
部的诊治由副主任医师以上人员牵头负责，重大抢救和重要会诊应当 由医院领导组织并有记录。 4. 军队医改人员实施医疗特殊项目：需填写《医疗特殊项目申请表》报 医教部医疗科。
病历书写与质量控制
质控科 杨洪涛
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1
➢基本要求 ➢注意问题 ➢质量控制
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2
一、基本பைடு நூலகம்求
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3
基本概念
➢ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
➢ 电子病历（Electronic Health Record）是以 电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医 疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存 储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要 的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的 服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 （美国医学研究所的定义）
讨论分析及诊疗计划不能清晰反映诊疗思路，“支离破碎”
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黄疸待查
• 计划没有体现对黄疸原因的考虑，无针对性的检查措施 • 无产科处置意见
高
热
、
贫
血
、
感
染
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日常病程记录
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记 录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 上级查房记录无深度 交（接）班记录、转出（入）记录雷同 操作记录、会诊记录不能代替日常病程记录 输血记录不完整 危急值记录不分析原因
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二、注意的问题
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病历书写问题
①、文字表述水平差 ②、不全面、不严谨 ③、重点、特点不突出 ④、盲目拷贝，缺乏思考 ⑤、完成不及时
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病历内涵问题
• 诊疗计划粗 • 上级查房浅 • 病情评估漏 • 病情观察懒 • 会诊意见缺
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一、入院记录
• 主诉不精练
－未体现“三要素”，不能引出主要诊断
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特重度烧伤、复合伤
病情危重程度评估准确，致伤因素考虑全面，治疗策略比较明晰
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手术前会诊记录
2011-5-25 18：06 心内科科会诊记录 病人不在病房，从心脏超声示房间隔膨出瘤，无明确
手术禁忌症。 会诊医师 XXX
要求： ✓ 严禁电话会诊、不查看病人给出会诊建议 ✓ 同一病人的再次会诊，住院总应及时请示上级医师
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25
• 危急值分析过于片面，泰能的选用指征不足
• 红细胞、血色素重要数据未录入.
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脑出血转科
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• 病情变化不详细；病情变化无分析；抢救措施不具体；抢救效果无评
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基本原则
• 客观 • 真实 • 准确 • 及时 • 完整 • 规范
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5
基本要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
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全身多发伤
本次住院行“左侧肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板内固定术”，出 院第一诊断“左侧肩锁关节脱位”无查体记录；多发肋骨骨折无查体记 录
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二、首次病程记录
• 病例特点不突出 • 初步诊断不完整 • 诊断依据不充分 • 鉴别诊断不全面 • 诊疗计划不具体
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慢性骨髓炎
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发热待查
➢ 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和 医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务 人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况 ，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的 近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义 务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
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基本制度
➢ 三级检诊制度：危重患者24小时内，普通患者48小时内 完成主治医师首次检诊
➢ 疑难病例讨论制度：至少每周一次
➢ 会诊制度：急会诊10分钟内，普通会诊48小时内
➢ 术前讨论制度：三级以上手术，疑难、新开展手术
➢ 抢救制度：抢救结束后6小时内据实补记
➢ 死亡讨论制度：患者死亡后一周内(尸检除外)
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血尿待查
• 入院时血尿、贫血、感染，上级医师查房未体现对病情的综合分析， 仅局限于专科疾病
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• 患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对 伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？
• 查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业 问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。