股骨颈骨折复位内固定术

⑴股骨颈骨折分型⑵螺纹针内固定

⑶加压螺钉⑷滑动式鹅颈钉

图1股骨颈骨折分型与内固定

[适应证]

1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。

2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。

[禁忌证]

1.股骨颈粉碎性骨折。

2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。

[术前准备]

1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。

2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。

3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。

[麻醉]

手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。

[设备与器械]

1.骨科手术台如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。

2.移动式X线机最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。

3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。

4.三翼钉根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。

5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。

6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。

[手术步骤]

1.体位仰卧位。

2.复位一般多采用闭合复位，方法有二：

a 屈髋屈膝牵引

b 牵引下外展、内旋、伸直

c掌跟试验

⑴手法复位

⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2 ⑶]，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位X线片检查复位情况。复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。

⑵手法复位后的体位维持

⑶止血钳定位法

⑵牵引复位：用骨科手术台。

3.定位绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血运及愈合，术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的，因此定出导针插入的方向及深浅，是手术成功的关键之一，在电视X光机监视插针最为准确。但无此设备时，为了使导针插入既准备又快速，下面介绍两种简单的定位方法：

⑴止血钳法：复位完成后，将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上，止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致，用胶布将钳固定，然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系，也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系，进行校正后作为导针插入的定向[图2 ⑶]。这种方法简单，但不很准确。

⑷铁丝网板定位法

⑵铁丝网板法：用12×12cm2的铁丝钢板一块，网眼边长0.5～1.0cm，网板中心用铁丝系2个结，用胶布固定在骨折部位的股前部（包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段）。在X线正位片，即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影，这样就可在X线片上画出理想的插针线，并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点，在X线片上，数出这两点距铁丝结的格数，即可定位[图2 ⑷]。按照定位，在病人皮肤上用龙胆紫点出标志，即可去除网板。皮肤消毒后，在股骨头端点插入1支短针头，远侧点垂直插入1支长针头，并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤，显露股骨外侧，紧贴骨膜插针处即为进针点，然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。

定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可，因为伤肢内旋，大转子、股骨颈与头部已呈水平位。但仍需按X线侧位片显示的导针位置，进行校正。

⑸剪开股外侧肌后缘

4.切口、显露常规消毒皮肤，铺手术巾，用缝线固定于皮肤上（不要用巾钳夹，以免影响术中摄片）。在大转子侧方作弧形切口，长约8～10cm，起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开[图2 ⑸]，然后，在转子下方将骨膜I型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨[图2 ⑹]。

⑹切开骨膜，骨膜下显露股骨

也可在大转子外侧作纵切口，直接纵行分离股外侧股，切开骨膜而显露股骨上段外侧。此法虽直接、简单、但出血较多。

⑺凿孔

⑻插入导针

5.插置刻度导针在大转子下皮质骨进针点（多在大转子下2cm处）先凿一孔[图2 ⑺]，然后用手摇钻夹持导针，对准定向的止血钳或股骨头端的注射针头，沿水平位钻入[图2 ⑻]。一般插入2～3根导针，然后摄正、侧位X线片，观察导针位置。理想的位置是穿过股骨颈及头部的中心。留下其中最理想位置的导针，并继续钻至股骨头下，拔除其他导针[图2 ⑼]。再用手摇钻将另一导针在距离原来导针约1cm处平行钻入，最好固定到髋臼上，以防在钉入三翼钉时股骨头旋转。钻入的深度可利用X线片显示的骨内导针长度对照导针的刻度计算出来，同时也可精确算出三翼钉需要的长度。

⑼正确的导针位置

⑽按三翼钉的翼凿骨开槽，用钉入器钉入三翼钉

6.钉入三翼钉三翼钉的长度应选择其顶端位于关节面下，其尾部恰好紧嵌在股骨外侧皮质骨内为最合适。首先以导针为中心，在股骨上凿除一些皮质骨，使与钉的三翼相对应，以免钉裂骨质，并可避免因皮质骨的阻力而改变钉入方向。将三翼钉套入导针，用钉入器在导针之外，旋入固定在三翼钉尾部，顺导针方向逐渐钉入[图2 ⑽]。捶击方向应与导针方向一致，捶击力要轻要稳。捶击时在股骨头部位应嘱助手用手掌适当向后加压，以防止头部旋转。三翼钉每进1cm就应测量一次导针在骨外的长度，在正常情况下，骨外长度应保持恒定。当三翼钉尾部进入皮质骨时，应当凿除与尾部对应的皮质骨，使尾部紧嵌在骨内，又不发生劈裂骨折，以增强固定效果。然后，用嵌插器在大转子部捶击数下，消除进钉时可能引起的骨折端的裂隙，使骨折端紧密相嵌[图2 ⑾]。再次摄正、侧位X线片，检查三翼钉位置，用拔出器或钉入器调整至理想深度[图2 ⑿]。最后，拔出两根导针，冲洗伤口，逐层缝合。