介入栓塞

介入栓塞在治疗经皮肾镜钬激光碎石.取石术后肾出血的临床应用价值

邓极燃仲建全简萍

【摘要】目的探讨介入栓塞治疗在经皮肾镜钬激光碎石.取石术后肾出血的临床应用价值。方法收集PCNL后肾出血患者资料15例，采用Seldinger穿刺技术，先行肾动脉造影明确出血部位，再选用弹簧圈.明胶海绵颗粒或条.PVA行超选择性靶血管栓塞，术后观察止血效果，肾功能变化。结果15例中14例1次性栓塞成功，未见出血复发及严重并发症，术后2周复查SCr55 ～ 92umol/L，平均73.5umol/L；BUN1.82 ～ 6.80mmol/L，平均 4.78mmol/L肾功能均正常，1例介入术前患者基本情况差，术后12小时死于DIC。结论经皮肾镜钬激光碎石.取石术后肾出血积极采用介入栓塞治疗是安全有效的，不仅能到达准确迅速的止血目的，而且能最大限度保护肾功能，已被临床首选处理医源性肾出血的治疗手段。

【关键词】经皮肾镜取石术；肾出血；介入栓塞治疗

经皮肾镜取石术（percutaneou nephrostolithotomy，PCNL）损伤肾血管出血是泌尿外科常见的并发症之一，也是最严的并发症，据相关文献[1]统计其发病率约为0.8%-2.0%，一般病情较重，传统内科保守治疗或外科处理效果均不理想，病死率高。我院自2006年05月-2013年2月对15例PCNL术后出血患者进行了介入栓塞治疗，除了准确超选择栓塞靶血管外，及早行介入治疗也是成功的因素之一。

1材料与方法

1.1一般资料

收集我院15例PCNL后肾出血患者资料，男 9例，女6例，年龄22 ～ 68岁，平均年龄45岁，结石单发3例，多发12例，其中铸型结石5例，最大长径4.1cm，左肾9例，右肾6例，15例均为术后1～7天迟发性出血，临床表现为肉眼血尿或造瘘管红色引流液，伴有不同程度血色素下降、失血性休克等症状。所有病例临床均采用绝对卧床、扩容输血、膀胱持续冲洗和应用止血药等保守治疗，其中2例再次行外科手术止血，均无效果而选择介入栓塞治疗。

1.2方法

应用荷兰菲利普平板DSA机，采用Seldinger穿刺技术经股动脉插管，先用5F猪尾巴导管与双肾动脉上水平行DSA造影，对比剂选用碘佛醇或碘海醇，总量100ml，了解双侧肾功能，病发侧肾动脉走行、分布，有无血管变异及分支情况，然后再用5F Cobra.胃左导管或微导管（3F SP导管）等选择至肾动脉及出血血管造影，仔细观察造影表现，血管出血或损伤主要表现为：①对比剂外溢、积聚。②假性动脉瘤。③肾动脉血管中断、缺失、局部不规则。④肾动脉分支与造瘘管直接相通。根据出血血管的位置、分布、管内径，超选后选用不同栓塞材料：弹簧圈或微弹簧圈（COOK MWCE-35-3-3～MWCE-35-4-6;MWCE18-2.0-2）、PVA颗粒（500-700um）、高压灭菌后的明胶海绵颗粒或条，栓塞完成后，再次造影证实无出血后退管或保留导管至引流液变清。术后穿刺点加压包扎止血，下肢制动24小时。

1.3术后处理

术后生命体征监测，绝对卧床休息3-5d，观察尿色和尿量变化，对出现栓塞综合征的患者及时对症处理，并辅以止血药物和预防性抗感染治疗，2周后复查Scr、BUN和血常规。2结果

2.1肾动脉造影表现

本组15例肾动脉栓塞术前均造影明确了出血血管的部位、程度及其分布的情况，本组中假性动脉瘤6例，DSA表现为与肾动脉分支相通呈葫芦状、圆形、椭圆形及滴水状对比剂明显染色（图1a），最大径约25mm，最小径约2mm；肾动脉分支与造瘘管贯通3例，DSA表

现为肾动脉分支截断呈杵状与造瘘管相通，对比剂快速通过瘘口进入引流管。肾动静瘘3例，DSA表现为受损动静脉血管不规则，动脉期肾静脉显影，邻近肾实质染色较淡。动脉血管损伤、点状出血2例，DSA显示血管粗细不均，管壁不规则，走行僵硬，部分对比剂呈点状外溢。1例肾动脉血管末梢弥漫性出血。

2.2介入栓塞治疗及疗效

本组15例肾动脉出血中14例栓塞成功，再次造影均证实出血消失，成功率91%，8例采用弹簧圈+明胶海绵颗粒栓塞，5例采用PVA栓塞，2例采用明胶海绵颗粒或明胶海绵条栓塞，其中1例采用弹簧圈+PVA+明胶海绵颗粒栓塞，但因术中造影确诊为DIC栓塞效果不佳。14例选择性肾动脉栓塞术后2周复查SCr55 ～ 92umol/L，平均73.5umol/L；BUN1.82 ～6.80mmol/L，平均4.78mmol/L，肾功能均正常。

3讨论

3.1 PCNL后肾出血的原因分析

PCNL已成为大体积复杂性肾结石的首选治疗方法，术后急性或迟发性出血为其严重并发症[1-2]。术后出血发生的原因主要是建立通道时部位选择不当，例如在肾上部穿刺时因小动脉分布相对密集更容易出血;穿刺次数过多，通道过大等引起肾叶、肾段和弓状动脉损伤破裂出血[1-2].过早拔出肾造瘘管或方法不当导致肾通道血痂脱落、邻近隐形损伤血管破裂或合并凝血功能障碍、感染等因素也是造成术后出血的原因[3]。综合本组15例肾动脉损伤出血笔者认为常规穿刺路径下肾血管分布变异也是术后出血因素之一。假性动脉瘤的形成主要穿刺扩张通道时损伤血管壁形成搏动性血肿，在拔造瘘管或合并感染时破裂出血。动静脉瘘是由于损伤相邻动静脉直接形成通道[4]。可见PCNL并发出血主要是术中损伤肾血管所致。

3.2肾动脉造影和超选择性栓塞治疗的价值

对于PCNL术后引起的医源性迟发性肾出血患者来说，选择性肾动脉造影既能明确诊断，又能通过选择性栓塞迅速有效止血、最大限度的保护肾功能，又能避免过多的医疗纠纷。已广泛被人们认可和接受[5-6]。我们的体会是肾动脉造影或其它变异血管造影，如副肾动脉、腰动脉，首先确定出血点及其影像表现，再行超选择性亚段肾动脉甚至更小动脉分支进行栓塞治疗，本组14例出血患者的介入栓塞治疗达到了迅速止血，最大限度保护肾功的疗效。与外科手术止血相比，介入栓塞治疗有其优点：①在局麻下操作，简单易行。②行DSA肾动脉造影能迅速明确出血部位和损伤程度。③行超选择性肾动脉栓塞可迅速、准确、有效止血，同时最大限度保护肾功能。④创伤小、并发症少、可重复操作。⑤术后恢复快、住院时间短；患者痛苦少，易接受[7]。同时笔者认为可以充分利用DSA功能，进行肾动脉旋转造影或3D 重建，对复杂性出血可做到定位、定性，为超选择栓塞提供准确影像信息；本组15例病例中成功14例的另一个关键因素在于迅速、果断的采取了介入栓塞治疗，1例失败的原因是经保守治疗和外科再次手术止血无效后，患者基本情况差，凝血功能障碍并发DIC死亡。传统治疗方法有内科保守治疗和外科手术治疗，小部分患者经内科保守治疗后出血可得到控制，大部分患者往往内科保守治疗效果不佳，特别是出血量较大则需外科手术治疗，而这时医生对同一病人再次手术也会有顾虑，对肾功能储备功能低的患者治疗风险也较大，另外外科手术治疗创伤较大，难以有效和最大限度保存有功能的肾组织，手术止血不易彻底，有时甚至不得不行肾部分或全部切除[8]。有文献报道，超选择性动脉拴住治疗PCNL肾出血具有创伤小、安全有效、止血迅速、最大限度保留肾功能等优点，可作为经皮肾镜取石术后大出血的首选治疗方法[9-10]。

3.3肾动脉栓塞后并发症的分析和处理

超选择性肾动脉栓塞术后部分病人会出现恶心、呕吐、疼痛等栓塞综合征表现，其原因可能为栓塞后肾组织缺血缺氧至局部炎症引起，给予对症治疗多能缓解、消除。个别病人后期可