医案医话

医案医话
急性心力衰竭中医诊疗技术
中国中医药报2011年10月28日
急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量显著、急剧地降低，组织灌注不足和急性瘀血的综合征。

临床上以急性左心衰竭较常见，急性右心衰竭较少见，常见病因有风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、心肌炎、先心病等。

本病可归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。

辨证分型
气阴两虚：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。

[治法] 益气养阴。

[方药] 生脉散合炙甘草汤。

若伴有心前区疼痛，舌有瘀斑，为瘀阻心脉，可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。

若夹饮邪，症见咳吐白色或粉红色泡沫痰，可加葶苈子泻肺化饮。

水饮凌心：心悸气短，咳嗽而喘，咳白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，舌质暗、苔白滑，脉滑数。

[治法] 利水化饮。

[方药] 苓桂术甘汤加味。

若喘促气憋，倚息不得卧，咳痰咯血，为痰热壅肺，可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。

痰多黏腻，胸闷气逆，为浊痰壅塞，气道不利，加皂荚丸以豁痰利气。

血瘀水阻：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。

[治法] 化瘀利水。

[方药] 血府逐瘀汤合五苓散。

若瘀血较重，胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。

若兼气虚，症见心悸气短，劳累后更甚，加人参、黄芪补益心气。

阳气虚脱：心悸喘促，不能平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，昏厥谵妄，舌质紫暗，脉沉细欲绝。

[治法] 回阳救逆，益气固脱，
[方药] 参附汤。

如手足厥冷，脉微欲绝，大汗不止，为阳脱重证，可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆，加炙甘草补益心气。

适宜技术
1．针刺疗法。

治法：调理心气，安神定悸。

以手厥阴、手少阴经穴为主。

主穴：内关、郄门、神门、厥阴俞、巨阙。

配穴：心胆虚怯者，加胆俞；心脾两虚者，加脾俞、足三里；阴虚火旺者，加肾俞、太溪；水气凌心者，加膻中、气海；心脉瘀阻者，加膻中、膈俞；善惊者，加大陵；多汗者，加膏盲；烦热者，加劳宫；耳鸣者，加中渚、太溪；浮肿者，加水分、中极。

操作：毫针平补平泻法。

2．耳针法
选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾，毫针用轻刺激。

亦可用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。

3．刮痧疗法
患者取坐位，疼痛剧者先取仰卧位，术者首先在刮治部位涂以活血化瘀作用的刮痧介质，然后以中等力度刮胸部穴位3～5分钟，刮至局部出现痧痕为好。

继刮手部穴位，刮至局部潮红。

然后患者转侧卧位，术者以较重力度刮背部穴位，刮至局部痧痕显现。

具体穴位如下：
背部：肺俞、心俞、肾俞。

胸腹部：天突、膻中、天枢、中脘、水分、气海。

上肢部：内关、间使、通里、少府。

4．贴敷疗法
处方：生南星、川乌各30克。

用法：两药研为细末，用黄醋融化摊于手心、足心，每日一次，晚敷晨取。

5.酒疗法
(1)处方：桃仁100克，朱砂细末10克，醇酒500克。

用法：桃仁用开水浸，去皮尖，麸炒微黄，捣碎，与酒同浸于干净容器中，封口，煮沸取下候冷，再放人朱砂细末，搅动均匀，每次温饮1～2小杯，不拘时候服。

主治血滞胸痹，心悸怔仲。

(2)处方：去壳桂圆肉1000～1500克，好烧酒5000克。

用法：桂圆肉入酒内浸泡10～20天后取服，每天早晚各随量服数杯。

主治怔仲、惊悸、失眠。

6．药枕疗法
(1)处方：生磁石500克，生铁落500克，海蛤壳500克，远志300克，石菖蒲200克。

用法：磁石、铁落打碎，余药烘干，研成粗末，混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。

适用于心胆失调型。

(2)处方：丹参1000克，川芎200克，当归 200克，桑椹200克，冰片10克。

用法：上药除冰片外，一起烘干，研成粗末，兑人冰片，和匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。

适用于心血不足型。

(3)处方；公丁香500克，肉桂500克，大附子200克，麻黄150克，细辛100克。

用法：上药分别烘干共研粗末，混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。

适用于心阳不振型。

(4)处方：丹参500克，当归500克，虫100克，蒲黄500克，远志500克，龙骨300克，牡蛎 300克，五灵脂300克，冰片20克。

用法：上药除蒲黄、冰片外，分别烘干，共研粗末，共混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。

适用于心血瘀阻型。

7．拔罐
(1)取穴：①神道、心俞、脾俞；②灵台、厥阴俞、肝俞。

操作：每次一组，每日或隔日一次，刺络拔罐法。

(2)取穴：心俞、内关、膻中。

心气虚弱配小肠俞、足三里、内关；心血亏虚配膈俞、关元、足三里；气阴两虚配肾俞、三阴交；心脉痹阻配脾俞、肾俞、血海。

操作：用闪火法，留罐10分钟，每日一次。

8．中成药
(1)参麦口服液：50～100毫升，口服，每日两次。

(2)速效救心丸：4～6粒，口服，每日2～3次。

9．中药针剂
(1)参附注射液：肌内注射每次2～4毫升，每日1～2次。

静脉滴注每次20～100毫升，加入 5％～10％葡萄糖250毫升内，每日一次。

(2)强心灵(黄夹苷)注射液：本品为夹竹桃科植物黄花夹竹桃果仁中提取物制成；每次0．125～0．25毫克，加入50％葡萄糖液20毫升中，静脉缓推，每日1～2次。

功能强心定悸。

(3)福寿草总苷注射液：本品由毛茛科植物冰凉花提取物制成。

取0．25～0．5毫克，加入50％葡萄糖溶液20毫升中，静脉缓推，每日一次，功能强心利尿。

（摘自《急症中西医诊疗技术》）
攻补兼施治疗尿毒症
中国中医药报2011年10月28日
□钟志明江西省宜春市中医院
张某，男性，65岁。

2011年5月12日由家人护送来诊。

患者素有泌尿系结石史，先后在湖南某医院历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水。

刻诊：患者脸色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡语，表情淡漠，时有恶心呕吐。

大便数日未解食少，小便量少且余沥不尽。

舌绛红，苔黄腻，脉弦而缓。

血压176/96mmHg。

B超示：双肾积水，输尿管左侧中段，右侧上段扩张。

化验示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。

尿酸示：612μmol/L、白细胞14×109/L。

综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。

治宜清热燥湿，通腑泄浊，益气化瘀，散结通络。

拟方：苍术40克，白术30克，猪苓30克，泽泻20克，黄芩20克，黄柏20克，金钱草30克，大黄20克，黄芪30克，丹参20克，川牛膝10克，六一散30克。

7剂，日1剂，水煎2次取汁800ml，分2次服。

5月20日二诊：血压154/90mmHg，患者自感精神好多了，进食也有口味。

会自诉病中所苦。

舌绛红，苔黄带腻，脉弦。

白细胞11.6×109/L。

上方减苍术、白术、泽泻，加虎杖30克，炒甲珠10克（研末冲服），水蛭5克。

7剂，服法同前。

5月27日三诊：患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。

舌绛红，苔薄黄，脉弦。

B超示左肾轻度积水。

守方再进7剂，服法同前。

6月3日四诊：患者自诉昨天又解出两粒石头，较上次稍大。

舌绛红，苔薄白，脉弦。

复查肾功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白细胞9.2×109/L。

B超示：左肾轻度扩张，未见肾积水。

拟方：黄芪50克，生地30克，赤芍10克，丹皮10克，丹参20克，大黄20克，土茯苓80克，连翘20克，泽兰15克，虎杖30克，萆薢30克，六一散30克。

15剂，日1剂，服法同前。

7月11日五诊：复查肾功能：肌酐132.5μmol/L（本院参考值133μmol/L），尿素氮6.3mg/dl，尿酸578μmol/L，肾功能已复常。

尿酸升高可能与患者食鸡等营养品，同时肾功能恢复初期，排泄功能还不健全等原因有关。

舌红，苔薄白，脉弦。

患者拒绝再服中药，嘱其饮食调理，多饮水，少吃肉、海鲜、豆类等高嘌呤食品，保护肾功能。

按：本案患者按西医分期标准属尿毒症晚期，临床症状复杂，治疗甚为棘手。

笔者认为，结石梗阻，干扰了人体的正常代谢功能，使气机紊乱，脏腑失和，导致清气不升，浊气不降，瘀阻于内，发为本病。

治疗的关键是从源头着手，清除病因。

故清热燥湿，通腑泄浊治其标，益气活络，破瘀散结攻其本。

方中苍术、白术、猪苓、泽泻、金钱草、黄柏、六一散等清热燥湿以健运；大黄、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒；穿山甲通经络，消坚散积。

《本草从新》曰：“（穿山甲）善窜，专能行散，通经络，达病所。

”水蛭苦平，有毒，用其破血逐瘀，散癥通络。

现代药理研究，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保护肾功能。

此乃宗《内经》“结者散之”、“坚者削之”之意。

黄芪、生地等益气养血扶正祛邪。

诸药联用，共奏标本兼治，攻补兼施，扶正除邪之效。

路志正调理脾胃法特点
中国中医药报2011年10月28日
□郭世岳河南省滑县中医院
侍诊国医大师路志正，总结其调理脾胃法的特点如下。

调理脾胃注重升降调畅
脾主运化，胃主受纳；脾以升为主，胃以降为和。

脾升胃降，纳运正常，共同完成水谷精微的消化吸收，化生气血，充养机体以为后天之本。

脾胃升降失和，化源不足则诸病生焉。

《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。

此阴阳反作，病之逆从也。

”路老调理脾胃注重升降调畅，升脾除湿，善用苍术、白术、葛根、羌活、防风、升麻、柴胡、荷叶梗等类以升脾之阳气。

和降胃气喜用杏仁、杷叶、竹茹、苏子梗、厚朴花之属，并少加大黄以冀通降胃气。

燥润相合以助脾胃之特性
脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾可运化水湿，脾气健运则“水精四布，五经并行”；“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”。

路老调理脾胃，时时顾及脾胃燥润之特性。

健脾化湿用太子参、白术、山药、扁豆、云苓、砂仁、白豆蔻、藿香梗、芦根、茵陈等。

忌用辛香燥烈之品，以防耗伤胃阴。

益养胃阴多用西洋参、石斛、沙参、玉竹、麦冬、白芍、乌梅等甘平、甘寒之品和酸甘化阴之法，慎用阴柔之品而滞碍脾胃。

化湿当利肺气，健脾亦重三焦调畅
肺居上焦，主宣发肃降，通调水道；脾居中州，主运化水谷精微；肾属下焦，主化气行水。

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。

三焦调畅，肺、脾、肾功能正常，则气化水行，湿邪无从化生。

温病大家吴鞠通制三仁汤，用杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣上、畅中、渗下而治湿温初起。

路老健脾化湿，倡化湿当利肺气，多用杏仁、薏仁、杷叶以宣畅肺气；滑石、甘草淡渗利湿。

总之，路老调理脾胃在《内经》“人以胃气为本”思想的指导下，无论外感内伤，临证均注重后天脾胃的调养，遵张仲景“保胃气，顾津液”之旨，善于运用桂枝汤、小柴胡
汤、建中汤、五泻心汤加减，调理脾胃；取东垣、叶桂诸家之长，益气健脾，升阳除湿，甘寒养胃，实开后世调理脾胃之先河。

临床运用多有佳效。

自拟方治血管性皮肤病
中国中医药报2011年10月27日
笔者在临床中自拟活血化瘀方治疗某些血管性皮肤病，获效较好。

基本方
丹参30克，当归10～12克，赤芍10～15克，红花6～10克，牛膝10～15克，桃仁10～12克。

亦可据不同病变随症加味，水煎服，每日一剂。

案例
过敏性紫癜：刘某，女，19岁。

大腿、小腿起针尖至粟粒状大紫红色皮疹，较密集分布，玻片压之不褪色20天，触之灼热。

曾服激素、钙剂、维生素C等，皮疹仍反复再现。

化验血尿常规、出凝血时间均无异常，无腹痛关节痛。

舌质红，苔薄黄，脉数。

诊断：单纯型过敏性紫癜。

活血化瘀方加味：丹参30克，当归10克，赤芍12克，泽兰10克，牛膝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，生地黄15克，地榆炭10克。

上方服3剂后紫癜开始消退，12剂后皮疹全消，诸症治愈。

两个月后随访未发。

过敏性紫癜是因血管壁受损，血液渗出在皮下发生瘀点或瘀斑，本例审因辨证为血热内蕴，脉络损伤，瘀滞所发。

故用活血化瘀饮内服，酌入牡丹皮、生地黄、地榆炭增其清热凉血止血功效。

诸药相用，使血活瘀去，紫癜消退。

色素性紫癜性苔藓样皮炎：王某，男，62岁。

始在双踝部、小腿处起小的铁锈色苔藓样丘疹，间有紫癜性损害，后逐渐扩散蔓延至大腿伸侧、臀部，融合成大小不一斑片，并述其双下肢时有热胀痒感已年余。

经内服中西药物（不详），皮疹未消。

查见上述部位皮损压之不褪色，边缘不清。

舌质淡紫苔少，脉涩。

诊断：色素性紫癜性苔藓样皮炎。

活血化瘀方加味：丹参30克，当归12克，赤芍15克，泽兰10克，牛膝12克，桃仁10克，玄参30克，生地黄20克，地骨皮10克，白鲜皮12克，白蒺藜6克，水煎服，每日一剂。

服至20剂后，皮疹消退大半，热胀感消失，原方去生地黄、玄参、白蒺藜，续服20剂后，皮损完全消退。

本例据其皮损表现，辨属风热之邪蕴结，伤阴化燥，血络灼伤。

治用活血化瘀方治之，酌入生地黄、玄参、地骨皮，养阴润肤清热；白鲜皮、白蒺藜疏风止痒。

使血活瘀散，脉络得通，肌肤濡润，风疏痒止，而收全功。

（马建国）
厚朴三物汤治腹胀痛
中国中医药报2011年10月27日
□蒋玉清安徽省亳州市华佗中医院
笔者最近因饮食不节，出现腹胀、腹痛，自认为胃肠功能良好，而未予重视。

但胀痛之症状逐渐加重，夜间常痛醒。

虽大便不干但很难解，小便正常，舌红苔白，脉稍弦数。

因按压腹部则痛甚，辨为阳明腑实证，以厚朴三物汤加味治疗：厚朴20克，炒枳实12克，生大黄8克，火麻仁30克，甘草5克。

1剂，水煎服。

上方服第一煎，当天夜晚则腹胀痛已，早起如厕泻出大量黑便，神清气爽。

按：对于腹部病变，笔者认为一定要腹诊，如按压腹部无明显不适，甚至按压觉舒，则为虚证；如果按压腹部则胀痛加重，此为阳明腑实证，当下之。

笔者腹胀痛按压痛甚当为实证。

《金匮要略》曰：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。

”于是用厚朴三物汤加减，方中以厚朴、枳实除胀止痛，生大黄泻腑通便，火麻仁润肠通便，甘草健胃兼以调和诸药。

方证相应，故服一剂而愈。

四磨汤治胃脘痛
中国中医药报2011年10月26日
□王金亮山西平遥中医院
四磨汤出自宋代严用和之《剂生方》，方精药专，由人参、槟榔、沉香、乌药四药组成，具有破滞降逆，补气扶正之功，主治正气不虚，肝气横逆，上犯肺胃所致之气逆喘息，胸膈不适，烦闷不食之证。

观当今之世人，多精神压力大，或见情绪失调，五志过极，喜甘甜油腻等肥美之食，常致肝胃不和，肠胃结滞，四磨汤实为治疗此证之良方。

病案举例
梁某，女，32岁。

2005年10月3日初诊。

胃脘痛反复发作3年。

西医做消化道造影，诊为浅表性胃炎，用药罔效。

刻诊：胃部胀闷不适，胀甚时攻冲季胁，嗳气频作，纳呆，矢气连连，大便不爽。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

为肝气犯胃之证。

治当疏肝解郁，降逆和中。

处方：乌药12克，沉香6克，炒槟榔10克，党参12克，枳壳9克，柴胡6克，木香5克。

5剂，每日1剂，水煎400毫升，分2次空腹服。

二诊：药后胀痛均减，冲气已平，嗳气仍作。

继以前方加半夏9克，砂仁6克，神曲9克。

4剂，水煎服。

药后诸症消失。

至今虽有纵饮暴食，但病未复发。

按：胃痛之病，原因多多，必审因而论治。

本案系肝郁气滞，升降失序，中焦气滞，郁而上逆。

故以四磨汤为主方，适当加柴胡、枳壳等疏肝之品，以达到疏肝和胃降逆之功。

扶阳复阴治虚痞
中国中医药报2011年10月26日
□潘树和河北省承德市中医院
《伤寒论》曰：“满而不痛者，此为痞。

”痞即闭塞不通，心下（胃脘部）有堵塞不适之感。

《景岳全书·痞满》：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓，盖满则近胀，而痞则不必胀也。

所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。

”“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物而滞而痞者，虚痞也。

有胀有痛而满者，实痞也；无胀而痛而满者，虚满也。

实痞实满者，可散可消也；虚痞虚满者，非大加温剂不可，此而错用，多致误人。

”笔者临证采用“六味回阳饮”加味治疗虚痞，取得了显著疗效。

赵某，男，63岁。

2011年3月7日初诊。

病人患有慢性泄泻3年，近半个月感受寒凉，症状加重，大便稀溏，带有少许黏液便，一日10余次，腹中胀满不舒，四肢发凉，腰膝酸软，曾经口服中药理中汤加黄连、木香，服用3剂后，病情加重，出现恶心、呕吐数次，全身疲乏无力，遍身汗自出，口渴，发则暴利。

刻下吐利，肢厥，恶寒。

舌淡红，苔薄白，脉微。

诊断：虚痞，证属脾阳虚衰，命门不暖，阴阳将脱，治以扶阳复阴，阴阳同救，方用张景岳“六味回阳饮”加减：人参12克，制附子9克（先煎），炙甘草6克，干姜9
克，熟地10克，白术12克，生黄芪20克，茯苓12克，乌药9克。

4剂，水煎服。

头2剂，每剂分3次服。

二剂后，吐利止，手足温，汗敛，精神好转，自觉周身有力。

原方服至7剂获愈。

按：脾虚不运而痞塞不开之虚痞证型临床极多，不得因其不食，妄用消耗而致胃气日损，变证百出，治宜温补。

此案脾肾兼寒，命门不暖，则中焦不化，便溏、畏寒，腹胀不舒。

恶寒，脉微而利，阳虚阴盛也。

吐利频作，阴津大量外泄，亡阳脱液，证候凶险，故以四逆汤回阳固脱，加人参益气生津。

“六味回阳饮”是由《伤寒论》四逆汤加人参演化而来，其功能回阳复阴，主治阴阳将脱之候。

方中四逆汤回阳救逆，人参既补阴又补阳，人参与附子同用，温肾回阳，益气固脱。

熟地滋肾水，补益真阴。

因泄泻减当归，加茯苓利水渗湿止泄泻。

白术健脾益气；乌药行气散寒止痛；生黄芪益气固表止泻。

阳回阴复，则阴阳欲脱可救，病人转安，症除而愈。

温中降逆治干呕
中国中医药报2011年10月21日
□王金亮山西省平遥县中医院
刘某，女，32岁。

2009年7月9日初诊。

半月来，经常恶心，吐涎沫，经医院诊断为神经性呕吐，服中西药未果。

观其精神萎顿，面黄，就诊中干呕连连。

舌淡，苔白，六脉沉细。

治以温中和胃，降逆止呕。

立方半夏干姜散：半夏10克，干姜10克。

3剂，水煎连服。

二诊：药后症状缓解，能正常进食，继以原方加党参15克，焦术15克。

取理中扶正之意，药后诸症皆愈。

按：《金匮要略》：“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

”此证是由于中焦阳气不足，寒饮不化变为痰涎，随胃气上逆而成。

半夏善能降逆，用于降胃气，消痰涎；干姜温中焦，且“守而不走”，二药合用，能速奏温中和胃，降逆止呕作用。

邹润安论柴胡
中国中医药报2011年10月21日
“邹润安论柴胡”作者为四川自贡怡康中医诊所王昆文。

《本经》谓柴胡“味苦，平，主心腹，去肠胃中积气、饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。

在《伤寒杂病论》中，组成含柴胡的经方共9个，而且至今仍是临床常用方，其中最著名的有大、小柴胡汤，四逆散，鳖甲煎丸，柴胡加龙牡汤等。

柴胡主治往来寒热而胸胁苦满等症，其适应范围是比较宽的。

然而它所适用的病机是什么，其药效发挥的原理何在，临床上应如何正确地使用等，邹润安先生都为我们作了深刻的论述。

柴胡适用的病机
清初名医刘潜江《本经疏证》认为，柴胡以升阳为用，“盖柴胡非徒畅阳，实能举阴，非徒能畅郁阳以化滞阴，并能俾阳唱阴随……六气因郁而升降之机阻者”，皆可用之以转其枢。

邹润安由此而认为，“则柴胡之用，必阴气不纾，致阳气不达者，乃为恰对。

若阴气已虚者，阳方无依而欲越，更用升阳，是速其毙耳，可乎！故凡元气下脱，虚火上炎及阴虚发热，不因血凝气阻为寒热者，近此，正如砒鸩矣。

”这段话很关键，它指明了柴胡所适用的病机以及误用所带来的危害。

王孟英在《重庆堂随笔》的批语中对邹氏此说作了充分的肯定，并例举了自己亲闻的一个由于肝阴素亏而失明，后又误用柴胡致两胁胀痛，且巅顶发热如火的实例。

张锡纯亦在《医学衷中参西录》中记载过一患者因肝阴素亏更用柴胡、枳实，致全身颤抖不止、怔忡烦乱而病危。

此外，如张景岳、徐灵胎、叶天士等医家也大多持此类似的观点。

现在，虽然有的《中药学》教材也明确柴胡“真阴亏损，阴虚火旺者宜慎用”，但也有人对“柴胡劫肝阴”一说持保留态度，认为自己用柴胡尚未发现明显的不良反应。

不过笔者认为，邹氏关于阴虚阳越忌用柴胡的告戒还是有道理的。

柴胡能通上焦
柴胡能通上焦，这从仲景描写小柴胡汤之效“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”一段话中可得见。

邹润安对此解释说：“上焦不通则气阻，气阻则饮停，饮停则生火，火炎则呕吐。

半夏、生姜能止吐蠲饮，然不能彻热；黄芩能彻热，然不能通上焦；能通上焦者，其惟柴胡乎！”他认为，小柴胡之主证往来寒热也是由于上焦不通所致，“盖惟痰凝气滞，升降之机始阻。

当升不升，则阳怫怒为热，当降不降，则阴鸱张为寒。

”在此用柴胡，正是拔树寻根之治。

小柴胡证也有不往来寒热的。

由于伤寒中风多见呕逆或干呕，只要无麻黄、桂枝证，但见喜呕一证，则虽发热者，便可用柴胡汤。

还有一类既不往来寒热，也不呕，但是如果有心下满、胁下满、胸胁满、胁下硬满，心下支结、心下急郁郁微烦等症状者，皆属于上焦不通，也可用小柴胡汤。

故柴胡实为通利之药，《本经》谓其“推陈致新”，诚非虚语。

“旋其中枢”用柴胡
非上焦不通而用柴胡，是由于中枢不旋而升降失常者。

其证或见“阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛”（即少阳兼里虚寒证，见《伤寒论》第100条）；或见“少阴病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”（即四逆散证）。

出现这些症状，也是由于阴阳升降之机失常所致。

邹氏说：“‘咳’、‘悸’、‘小便不利’，不降也；‘腹中痛’、‘泄利下重’，不升也。

病同一源，或为不升，或为不降，亦可见其中枢不旋矣。

旋其中枢，舍柴胡其谁与归？”
再以治疟母及癥瘕的鳖甲煎丸为例，邹氏说：“夫鳖甲煎丸其意在攻坚，坚去而枢机不转，则病邪与气血相溷，必复结于他所为患。

因此在本方中不仅用柴胡，且量稍重（六分），得君药（鳖甲十二分）十分之五。

这个比例远远高于它在薯蓣丸（其意在补虚）中的比例（即六分之一）。

故邹氏说“欲攻坚者，转枢机为要”，这就为我们治疗癥瘕一类疾患提供了有益的参考。

柴胡非治劳之药
关于用柴胡治劳，医家历来有争论。

对此持批评和反对态度的如寇宗奭，他说“苟无实热，必不得用”。

而李时珍又非议寇氏之论。

邹润安则引仲景所谓“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”之说，认为“脉大，阴虚也；极虚，阳虚也。

劳有两途，阴虚、阳虚尽之矣，而可用柴胡耶？”然而，他又自已提出疑问：为何治“虚劳、诸不足、风气百疾”之薯蓣丸用了柴胡？对此，他认为寇、李二人所言“多为似劳非劳者误耳”，并不符合古人之旨，即不是真正意义上的劳证，而是属于《金匮要略》说的“五脏虚热”。

他引用徐
忠可的话说：“曰虚热，以别于实邪也，谓五脏之间为虚邪所袭，因致血气滞而不畅，则表里之间虚邪作热，惟虚邪四时皆有之……柴胡为半表半里和解之品，且能畅发少阳生生之气，四时咸用焉。

后人逍遥散等方，此其嚆矢也。

而谓之劳，则亦失其实矣。

”
邹润安在《本经序疏要》卷七论虚劳篇中还说：“虚由于自然，劳因于有作。

譬诸器物，虚者制造之薄劣，劳者使用之过当。

仲景论虚劳，凡言劳者必主脉大。

云脉浮，脉浮弱而涩，脉虚弱细微，脉沉小迟，皆不谓劳。

则可见劳者脉必大，虚者脉必小。

劳者精伤而气鼓，虚者气馁而精违。

”在这里他对虚与劳作了清楚的鉴别，虽然二者也有共同之处，如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、阴痿、崩中等症状，在治法上也比较接近（如补、安、益、养等）。

就在此虚劳篇中，他一共列药65味，无非补精补气两端，但其中却未列柴胡。

可见他认为柴胡非治劳之药，以其并无补益五脏之效也。

总之，邹润安认为，“柴胡之为物，其用在阳为阴蛊”，故柴胡主疏，能通上焦及旋其中枢，升阳，开气分之结，凡痰凝气滞、升降之机受阻及有癥坚者多用之。

惟阳乘阴位，阴逼阳浮者忌之，否则祸患之来捷于桴鼓。

急性肝功能衰竭中医适宜技术
中国中医药报2011年10月20日
急性肝功能衰竭系由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。

病情凶险，发病后12～24小时发生黄疸，2～4天后昏迷，并有出血倾向，见于暴发性病毒性肝炎、对乙酰氨基酚中毒、氟烷麻醉中毒、妊娠期急性脂肪肝等，病死率高达80％～90％。

本病属中医“急黄”范畴。

又称“疫黄”、“瘟黄”。

辨证分型
邪在气分：发病急骤，身目发黄，逐渐加深，小便深黄，高热烦渴，面亦气粗，烦躁不安或神昏谵语，恶心呕吐，口干口苦，腹胀胁痛，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑数。

邪入营血：身热夜甚，身目色黄如金，小便短少，溺色深黄，胁肋胀痛，神昏谵语，嗜睡昏蒙，或震扑抽搐，或衄血、呕血、尿血、便血、肌肤斑疹，或腹胀有水，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。

辨证论治
1．邪在气分
[治法] 清热解毒，利湿退黄。

[方药] 茵陈蒿汤(《金匮要略》)加味：主要药物：茵陈蒿、栀子、大黄，可加羚羊角、大青叶、土茯苓、蒲公英、金银花加强清热解毒作用。

若邪热炽盛，高热不退，加生石膏、知母清热泻火；邪热内闭心窍、神昏者，调服安宫牛黄丸以开窍醒神。

胃气上逆呕逆者，加竹茹、黄连和胃降逆；右胁疼痛者，属湿热蕴结，络脉瘀滞，加柴胡、元胡、郁金以疏肝利胆，化瘀止痛；脘腹胀闷者，为腑气不通，加枳实、厚朴行气通腑。

2．邪入营血
[治法] 清营凉血，解毒救阴。