重症患者肠内营养如何达标讲义
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9
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
整体而言：滋养性喂养并无优势
– 现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势 – 未在高风险病人中进行验证 – 如果想尝试，仅用于最初72小时内 – 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接
受的
10
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通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局
Critical Care2014,18:R29
726例非脓毒症ICU病人： 入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低
P = 0.012
80-90%最佳
研究设计： 前瞻性观察性研究： 1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内 启动EN; 2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN; 4、热量目标值：以实际测得的REE为基础， 根据病人情况适当调整；
•热W卡 hen to delay EN? 蛋白 •How much calories? •How much proteins? •Timing of protein and calorie
intake
•How to reach the targets? •额外给C予o蛋n白c质lu补s充io剂n，保s 持两组之间蛋白供给量一致
Charles 2015 41/42
32.9±2.0/28.1±0.9
ห้องสมุดไป่ตู้
3-4
否
982±61/1338±92
86±6/83±6
Arabi II 2015 448/446
29.0±8.2/29.7±8.8
高 BMI
4-5
低风险
否
835±297/1299±467 57±24/59±25
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
重症患者肠 内营养如何
达标
提纲
一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、PN：早启动 or 晚启动？ 三、怎样达标？
重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究
• 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 • 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营
养 (70-100%) 两组 • 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 • 90天死亡率作为首要临床结局
荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:
1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
研究者 时间
感染
滋养 vs. 全量
病死率
滋养 vs. 全量
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I 2011 Rice 2012 Petros 2014
Charles 2015 Arabi II 2015
60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77)
ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)
住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67)
住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72)
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58)
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异
允许性低喂养组 11 kcal/kg ／天
全量喂养组 16 kcal/kg ／天
两组都是低热量喂养（未达目标）
允许性低喂养组 0.7 g/kg ／天
全量喂养组 0.7 g/kg ／天
两组都是低蛋白质摄入（未达目标）
7
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是 高BMI／低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者
研究 作者
时间 年份
病人 滋养 vs.全量
BMI 滋养 vs. 全量
Arabi I 2011 120/120
28.5±7.4/28.5±8.4
Rice 2012 508/492
29.9±7.8/30.4±8.2
营养风险 平均估测 营养评分
4-5
4-5
间接测热
平均每日热量 平均每日蛋白质
(kcal)
(g/天)
Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70)
菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57)
感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)
住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04).
是/否
滋养 vs. 全量 滋养 vs. 全量
否
1066.6±306.1 /1251.7±432.5
47.5±21.2/ 43.6±18.9
否
400/1300
0.3-0.4/1.0-1.2
Petros 2014 46/54
28.6±6.5/27.1±6.8
5-6
是
11.3±3.1/19.7±5.7
0.4/0.8
对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人
（新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人(平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg
指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg
Arabi et al. New Engl J Med 2015
结局：两组之间死亡率没有区别
•主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9%
•低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
整体而言：滋养性喂养并无优势
– 现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势 – 未在高风险病人中进行验证 – 如果想尝试，仅用于最初72小时内 – 有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接
受的
10
This content may not be amended, modified or commercially exploited without prior written consent
通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局
Critical Care2014,18:R29
726例非脓毒症ICU病人： 入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低
P = 0.012
80-90%最佳
研究设计： 前瞻性观察性研究： 1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内 启动EN; 2、如果患者可以使用EN, 即使EN不达标， 一周内不给SPN; 3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN; 4、热量目标值：以实际测得的REE为基础， 根据病人情况适当调整；
•热W卡 hen to delay EN? 蛋白 •How much calories? •How much proteins? •Timing of protein and calorie
intake
•How to reach the targets? •额外给C予o蛋n白c质lu补s充io剂n，保s 持两组之间蛋白供给量一致
Charles 2015 41/42
32.9±2.0/28.1±0.9
ห้องสมุดไป่ตู้
3-4
否
982±61/1338±92
86±6/83±6
Arabi II 2015 448/446
29.0±8.2/29.7±8.8
高 BMI
4-5
低风险
否
835±297/1299±467 57±24/59±25
Van Zanten AR. J Thorac Dis. 2015;7(7):1086-91
重症患者肠 内营养如何
达标
提纲
一、EN: 足量喂养 or 滋养喂养？ 二、PN：早启动 or 晚启动？ 三、怎样达标？
重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究
• 纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者 • 分成低热卡喂养 (热卡需要量的40-60% ) 和标准肠内营
养 (70-100%) 两组 • 使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入 • 90天死亡率作为首要临床结局
荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:
1 项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高 1 项研究提示滋养性喂养组病死率更低
研究者 时间
感染
滋养 vs. 全量
病死率
滋养 vs. 全量
其它预后
滋养 vs. 全量
Arabi I 2011 Rice 2012 Petros 2014
Charles 2015 Arabi II 2015
60天病死率: 23.2/22.2 (P=0.77)
ICU 病死率: 21.7%/ 22.2% (NS)
住院病死率： 37.0/31.5% (P=0.67)
住院病死率： 7.3/9.5% (P=0.72)
无机械通气天数(28d): 14.9/ 15.0 (P=0.89)
90天病死率： 27.2/28.9% (P=0.58)
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
平均年龄50岁、平均BMI 29、MICU患者居多
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first
两组之间：仅存在热量差异， 蛋白质供给无差异
允许性低喂养组 11 kcal/kg ／天
全量喂养组 16 kcal/kg ／天
两组都是低热量喂养（未达目标）
允许性低喂养组 0.7 g/kg ／天
全量喂养组 0.7 g/kg ／天
两组都是低蛋白质摄入（未达目标）
7
Elke G, Van Zanten AR. N Engl J Med 2015
荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是 高BMI／低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者
研究 作者
时间 年份
病人 滋养 vs.全量
BMI 滋养 vs. 全量
Arabi I 2011 120/120
28.5±7.4/28.5±8.4
Rice 2012 508/492
29.9±7.8/30.4±8.2
营养风险 平均估测 营养评分
4-5
4-5
间接测热
平均每日热量 平均每日蛋白质
(kcal)
(g/天)
Sepsis 发生率: 44.2/46.7% (P=0.70)
菌血症: 11.6/9.3 (P=0.24)
感染: 26.1/11.1%(P=0.046)
感染: 70.7/76.2% (P=0.57)
感染: 35.9/37.9 (P=0.54)
28天病死率: 18.3/23.3%; (P=0.34)
住院病死率: 30.0%/42.5%; (P=0.04).
是/否
滋养 vs. 全量 滋养 vs. 全量
否
1066.6±306.1 /1251.7±432.5
47.5±21.2/ 43.6±18.9
否
400/1300
0.3-0.4/1.0-1.2
Petros 2014 46/54
28.6±6.5/27.1±6.8
5-6
是
11.3±3.1/19.7±5.7
0.4/0.8
对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人
（新英格兰医学杂志）
评论: 虚假多中心：70% 病人来自于同一个中心 未使用间接测热法 多数为内科病人 年轻病人(平均年龄 51) 营养状态良好 (BMI 29) 未研究长期功能性预后
指南推荐每日热量摄入25-30 kcal/kg
指南推荐每日蛋白摄入 1.2-2.0 g/kg
Arabi et al. New Engl J Med 2015
结局：两组之间死亡率没有区别
•主要终点： 90天病死率无差异（P = 0.58） 低喂养组 ： 27.2% 标准喂养组：28.9%
•低热卡喂养CRRT发生率较低 (7.1 vs. 11.4%, P=0.04)
Arabi et al. New Engl J Med 2015 20 May online first