库欣综合征

Cushing 综合征的病理生理及临床 表现
Cushing 综合征临床表现的病理生理机制：
主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代 谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌；此外，ACTH分泌过多 及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。
主要临床表现：
向心性肥胖、水牛背、满月脸、多血质面容、皮肤变薄及紫纹 本组疾病的特征性临床表现） （是
肌肉萎缩无力、下蹲后起立困难。瘀斑、骨质疏松、伤口不易愈合（ 蛋白代谢障碍） 情绪不稳定、失眠，严重者可出现精神病（神经、精神障碍）
皮肤色素沉着，异位ACTH综合征和重症垂体性Cushing病患者可出现 皮肤色素加深（ACTH产生过多） 低血钾、代谢性碱中毒及高血压（电解质代谢障碍） 血脂异常 （脂代谢障碍） 易感染，如发生毛囊炎、甲癣、蜂窝织炎及肺部感染等（免疫功能 障碍） 女性可出现月经紊乱、多痤疮、多毛、甚至男性化，男性可发生性 功能低下、阳萎（性功能障碍）
内 科 学
库欣综合征
概 念
Cushing 综合征：是指各种病因造成的肾上腺分 泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病 症的总称。
Cushing 病：为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH） 分泌亢进所引起的Cushing 综合征的一种临床类 型。
肾上腺结构
包膜 皮质球状带 皮质束状带 皮质网状带 髓质 醛固酮 皮质醇
大剂量地塞米松抑制试验：皮质醇 前2146 ，后 1984 nmol/L。 肾上腺增强CT：左侧肾上腺占位病变。
问题：3、该病人完整的诊断包括什么？
4、如何选择治疗方案？
病例分析
张**，女，27岁 主述：体重增加2年 现病史：病人2年来体重逐渐增加，尤近半年明显，由60公斤增至76 公斤,伴疲乏无力，头迷。近3个月未来月经，觉汗毛加重，长胡须， 面部经常起痤疮。病来无明显多食， 活动量未减少，无多饮多尿， 睡眠正常， 无视物障碍及缺损，无怕冷少汗，无软瘫。
体格检查：Bp 190/110mmHg ， P 86次/分， T 36.8℃，H 1.58m， BW 76Kg。神志清晰，腹型肥胖。皮肤菲薄，满月脸，多血质面容， 毛发浓密多油腻，发际下移，可见胡须，颜面可见痤疮。背部毛囊角 化明显，下腹部及双下肢近端多条粉红色紫纹，呈梭型，四肢均可见 片状瘀斑。甲状腺不大，心律规整，腹部未扪及包块。锁骨上、肾区 均未闻及血管杂音。
病理特点：肿瘤体积较大，向周围浸润或转移，具有自主分泌功能。
• 不依赖ACTH性双侧肾上腺小结节性增生又称Meador 综合征
病理特点：肾上腺含有大小不等多个结节（多在0.5 cm 以下），结节具 有自主性。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生
病理特点：肾上腺含有多个直径在0.5 cm 以上的结节，结节具有自主性。
手术切除 手术切除+ 必要时皮质激素合成阻滞药
不依赖ACTH性 小结节性或大结节性 双侧肾上腺增生
双侧肾上腺切除术 + 术后激素替代治疗
治 疗
原则：应根据不同的病因进行相应的治疗。 方法：本病属腺体功能亢进性疾病，治疗方法包括手 术、放射和药物治疗。 Nelson 综合征：对Cushing病患者进行一侧肾上腺全 切，另一侧大部分或全切，而未进行垂体切除或放疗， 以致皮肤色素沉着加深，血ACTH水平明显升高，并 可出现垂体瘤或原有垂体瘤增大。
问题：1、根据病人临床症状，你的初步诊断是什么？
2、如何检查明确诊断？
病例分析
检查结果：
尿pH 6.0，尿蛋白阴性。血WBC 8.6 X109/L, Hb 12g/L。
血pH 7.42，血钾3.32mmol/L，BUN、Cr正常。 血皮质醇 8 Am 2084 nmol/L，3pm 2162 nmol/L。
• 早期病例：以高血压为主，肥胖的向心性不够明显，全身情 况较好，尿游离皮质醇明显增高。 • 以并发症就诊的病例 ：如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神 症状或肺部感染等，年龄较大，库欣综合征易被忽略。 • 周期性或间歇性病例：患者体内的血皮质醇水平和临床表现 时轻时重，呈周期性改变。
辅助检查
血浆皮质醇水平测定：
大剂量地塞米松抑制试验:
• 是鉴别垂体性Cushing病和其它类型Cushing综合征最常用的 试验方法。前者多数能被抑制，而后者一般不能。
24小时尿 17-羟皮质类固醇（17-羟）和尿游离皮质醇：
• 各型 Cushing 综合征增加 。
血ACTH水平测定：
• 正常人血浆ACTH水平的波动也具有日周期节律性。 • 依赖ACTH的Cushing综合征患者血ACTH水平有不同程度的升 高, 并且分泌缺乏正常生理节律；不依赖ACTH的Cushing综合 征患者血ACTH水平通常低于正常低限。 • 对于鉴别ACTH依赖和非依赖性Cushing综合征有肯定的意义。
美替拉酮试验和CRH兴奋试验
• 对于鉴别垂体性Cushing病和异位ACTH综合征有重要价值。 前者ACTH分泌可被兴奋，后者多数无反应。
影像学检查:
• 对Cushing综合征的病因鉴别和肿瘤定位是必不可少的。
• MRI为检查垂体有无病变的首选方法。
• CT和超声是确定肾上腺有无病变的首选方法，尤其前者。 • 肺、肝、胰腺及性腺等部位的影像学检查有助于确定异位ACTH 综合征的病变部位 。
糖耐量减低和类固醇性糖尿病（糖代谢障碍）
临床上 Cushing 综合征可有数种类型：
• 典型病例（临床表现如上），多为库欣病、肾上腺腺瘤、异 位ACTH综合征中的缓进型。
• 重型主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒， 由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少，多见 于肾上腺腺癌及异位ACTH综合征中的急进型。
诊断依据
功能诊断 ( 确定是否为 Cushing 综合征 )
• 临床表现（有症状、体征） • 血浆皮质醇水平、节律测定 （水平升高并失去昼夜分泌节律）
• 小剂量地塞米松抑制试验（不被抑制）
病因诊断(明确Cushing 综合征的病因类型）
• 血ACTH水平、节律测定 • 大剂量地塞米松抑制试验
• 异位ACTH综合征
病理特点：垂体以外肿瘤异位分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质 增生，分泌过量皮质醇。肿瘤一般为自主性分泌ACTH。
不依赖ACTH的Cushing综合征： • 肾上腺皮质腺瘤（占15~20%）
病理特点：肾上腺皮质腺瘤一般为单个，具有自主分泌功能。
• 肾上腺皮质癌（占5%以下）
性激素（主要 为雄激素）
儿茶酚胺
皮质醇分泌的调节
下丘脑
CRH
垂体
皮质醇
ACTH
肾上腺 肺、胸腺等部 位的肿瘤
Cushing 综合征的病因分类及病理 改变特点
依赖ACTH的Cushing综合征： • Cushing病（占70%）
病理特点：垂体病变最多见为ACTH微腺瘤，其次为ACTH大腺 瘤，少数为ACTH细胞增生。这些垂体病变常常并非完全自主性。 双侧肾上腺皮质呈弥漫性或大结节性增生。
定位诊断(明确Cushing 综合征的原发病变部位及性质）
• 垂体MRI • 肾上腺CT和超声（增生、有结节或肿瘤）
治 疗
病因
垂体性Cushing病
首选治疗方法
经蝶窦切除垂体微腺瘤 或放射治疗±肾上腺手术
异位ACTH综合征
治疗原发肿瘤（手术、放射或化疗)
+必要时皮质激素合成阻滞药
肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌
• 可分别于上午8点、下午4点和午夜0点抽血。 • 正常人血浆皮质醇水平的波动具有日周期节律性。 • 各型 Cushing 综合征共有的糖皮质激素分泌异常的特点—皮 质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律（血浓度早晨高于正常， 晚上并不明显低于清晨）。
小剂量地塞米松抑制试验:
• 是确定是否为Cushing 综合征的必需试验，各型Cushing 综 合征患者体内皮质醇的分泌均不能被小剂量地塞米松抑制试 验所抑制。
ACTH
OGTT BG
8 Am <10 pg/ml, 3pm < 10pg/ml。
0’ 5.6 mmol/L，120’ 8.9 mmol/L。
血TG 4.02 mmol/L, TC 6.84 mmol/L, LDL-C 3.2 mmol/L, HDL 1.26 mmol/L
小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇 前2284 ，后 2146 nmol/L。