9. 急性弥漫性腹膜炎

腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反应腹膜炎的 严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损 害器官的作用，除细菌外，这些毒性物质不清除， 其终末介质 NO 将阻断三羟酸循环而致细胞缺氧 窒息。导致多器官衰竭和死亡。
此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹 膜严重充血，广泛水肿并渗出大量液体、引起脱 水和电解质紊乱、血浆蛋白减低并加重贫血。加之 发热、呕吐、肠管麻痹、肠腔内大量积液使血容 量明显减少。另外，肠பைடு நூலகம்因麻痹而扩张、胀气， 可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气 体交换受到影响，加重休克而导致死亡。
（3）腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞、排列 规则。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管 丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和 弹力纤维。腹膜有很多皱襞、其面积几乎与全身 的皮肤面积相等1.7—2m2。腹膜为双向半透性膜， 水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜、腹 膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨 噬细胞和脱落的上皮细胞。
A、年轻体壮、抗病能力强者、可使病菌毒力减 弱。 B、病变损害轻的能与邻近肠管和其他脏器及转 移过来的大网腹发生粘连，将病灶包围，使病变 局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗 出物逐渐被吸收，炎症消散。如局限部位化脓， 积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔则形成局限性 脓肿。
腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度粘连， 大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成 扭曲或形成锐角，使肠管发生粘连肠梗阻。
2、生理： （1）壁腹膜主要受体神经支配（肋间神经和腰神 经分支）对各种刺激敏感、痛觉定位准确。①腹 前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反 射性肌紧张是诊断腹膜炎的主要临床依据。②膈 肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反 射可引起肩部放射痛或打嗝。
（2）脏层腹膜受自主神经支配、来自交感神经和 迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎 症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定 位较差，多感觉局限于脐周腹中部，重刺激可引 起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
4、病理生理：腹腔内进入细菌或胃肠内容物后， 机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽， 接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔 内毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加 以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液 变混浊而成为脓性。以大肠杆菌为主的脓液呈黄 绿色，常与其它致病菌混合感染而稠厚，并有粪 便的特殊臭味。
5 、临床表现：据病因不同，腹膜炎的症状可以 是突然发生，也可能是逐渐出现的。如穿孔、破 裂为突发；阑尾炎、胆囊炎等多有原发症状，以 后才逐渐出现腹膜炎表现。
其次腹内脏器炎症扩散，如急性阑尾炎、胰腺炎、 如性生殖器官化脓性感染等。再如手术中污染或胃 肠道胆管、胰腺吻合口漏等。引起腹膜炎的细菌主 要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见。 其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都 是混合性感染，故毒性剧烈。
（2）原发性腹膜炎（Primary Peritonitis）：又称 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶，病因多为溶 血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入 腹腔的途径： A、血行播散，如肺炎双球菌和链 球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散致 腹膜。B、上行感染：来自女性生殖道的细菌、 直接通过输卵管向上扩散致腹腔。C、直接扩散： 如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至 腹膜腔。D、透壁性感染：在机体抗力下降、如 肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等，细菌 可通过肠壁进入腹腔。
二、急性弥漫性腹膜炎（Acute diffuse Peritonitis） 1 、概念：腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症， 可由细菌、化学、物理损伤等引起。急性化脓性腹膜炎 累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 2、腹膜炎分类： （1）病因：分为细菌性和非细菌性 （2）临床经过：急性、亚急性和慢性 （3）范围：弥漫性和局限性 （4）发病机制：原发和继发
(Acute Suppurative Peritonitis)
第三十七章 急性化脓性腹膜炎
一、解剖生理概要：
解剖结构及概念： 1、腹膜(Peritoneum)分为相互连续的壁腹膜和 脏腹膜两部分。 （1）壁腹膜(Perietal Peritoneum)：贴附于腹壁、 横膈脏面和盆壁的内面。 （ 2 ）脏腹膜 (Visceralis Peritoneum)：覆盖于内 脏表面，成为它们的浆膜层。并将内脏器官悬 垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、 肠系膜及几个韧带。 （3）腹膜腔（Abdominal Cavity）：是壁腹膜和 脏腹膜之间的潜在间隙。
3 病因 （1）继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）：继 发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎，而腹腔内 器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂是急性继 发性化脓性腹膜炎最常见的原因，如胃十二指肠 溃疡急性穿孔、胃肠内容物流入腹腔首先引起化 学性刺激产生化学性腹膜炎；又如急性胆囊炎， 胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎， 继发感染后成为化脓性腹膜炎。外伤造成肠管、 膀胱破裂，腹腔污染及腹壁伤口进入细菌很快形 成腹膜炎。
特点： ①男性是密闭的，女性腹膜腔则经输卵管、子 宫、阴道与外界相通。 ②正常情况下腹腔内有75~100ml黄色澄清液体、 起润滑作用。但在病变时可容纳数升液体或 气体。 ③分大小两部分：即腹腔和网膜囊、经网膜孔 相通。
（4）大网膜：自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大 网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，能够 移动到所及的病灶处将其包裹填塞，使炎症局限， 有修复病变和损伤的作用。
结局依赖两方面因素： （1）病人全身的和腹膜局部的防御能力。 （2）污染细菌的性质、数量和时间。
机理：细菌及其产物（内毒素）刺激病人细胞防 御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死 因子α（TNFα）白介素-1（IL-1）、IL-6和弹性 蛋白酶等升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高， 这些细胞因子多来自巨噬细胞、另一些是直接通 过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。