2.顽固性心衰
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症状加重，口服用药无效 对非洋地黄类正性肌力药产 生依赖或快速耐药 左室辅助泵
顽固性心衰的治疗
症状性治疗－血流动力学
顽固性水肿 静脉血管扩张剂 静脉正性肌力药争论
不同襻利尿剂的比较
托拉塞米与呋塞米治疗心衰
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45.8 37.2 torasemide furosemide
利尿剂抵抗—容量负荷 的加重
低灌注 长期利尿剂应用 低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
利尿剂抵抗
呋塞米单次注射80 mg/d、或持续泵注240 mg/d ，或多种利尿药合用（如襻利尿药+噻嗪类利尿 药+醛固酮拮抗剂）仍出现持久的容量过多、肺 淤血即考虑利尿药抵抗 “弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利 尿阈值，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”， 即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留” 20～40 mg+5～40mg/h，总量不超过200 mg/天 更换其他襻利尿剂 利尿剂的联合使用，加用噻嗪类 小剂量多巴胺
顽固性心衰的临床表现
1年内反复住院(≥2)或急诊 肾功能进行性下降 体重降低 因低血压或肾功能恶化不能耐受ACEI 因HF恶化或低血压不能耐受β阻滞剂 经常SBP<90 mm Hg 小量活动需休息（穿衣或洗澡） 平地走1个街区感气短乏力 需要增加利尿剂呋塞米>160 mg/d 或加药 血钠降低<133 mEq/L ICD 反复放电
顽固性心衰的治疗
症状性治疗－血流动力学
顽固性水肿 血管扩张剂 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
2 分钟血流 2分钟 动力学评估
低灌注 Cold Warm 小的脉压
充血性Wet Dry (LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉压升高 腹水 S3 、响P2、水肿
0
121-134
135-136 137-139 基线血钠值 (mEq/L)
140-147
ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness Adapted from Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.
出现 心衰 症状
• 既往心肌梗 死 • 左室重塑， 包括左室肥 厚和射血分 数降低 • 无症状瓣膜
静息时有 顽固的心 衰症状 • 有结构性 心脏病变 • 气短、乏 力、运动 耐量降低
• 经过最大剂量 药物治疗情况 下静息时仍有 明显症状（如 反复住院、不 接受特殊干预 无法安全出院 的患者）
顽固性心力衰竭ESC定义
顽固性心力衰竭的 诊断与药物治疗
首都医科大学附属 北京安贞医院
康俊萍
顽固性心力衰竭的诊断与药 物治疗
心力衰竭的概念和流行病学
顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的药物治疗
心力衰竭定义和诊断标准
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射 血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼 吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血 和外周水肿）。 射血分数降低的心衰 （HF-REF)收缩性心衰 典型的心衰症状 典型的心衰体征 LVEF<40% 明确病因，尤其是特殊的 可纠正的病因 射血分数保留的心衰 （HF-PEF)舒张性心衰 典型的心衰症状 典型的心衰 LVEF正常或仅轻度降低， 且左室未扩大 存在相关的结构性心脏病 （如左室肥厚/左房增大） 和/或舒张性心功能障碍
地高辛
Ⅱa
B
Ⅱb
B
伊伐布雷定
窦性心律、LVEF≤35%、已应用ACEI（或ARB）和醛固酮 Ⅱa 受体拮抗剂治疗的心衰患者，如果β受体阻滞剂已达到指 南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，且持续有 症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），应考虑使用 如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分，也可考虑使用 Ⅱb
慢性心衰分期
• 心衰高危患者 • 有结构性心脏病变 • 有结构性心脏病变 • 顽固性心衰， • 无结构性心脏病变 • 既往或现有心衰症 需要特殊干预 • 无心衰症状或体征 • 无心衰症状 状
A期
B期
C期
D期
结构 性心 脏病 变
• 高血压 • 动脉粥样硬 化 • 糖尿病 • 肥胖 • 代谢综合征 • ......
识别可逆的诱因
缺血（50-70%） 感染 心律失常 精神或体力负荷增加 肺栓塞 未控制的高血压 高动力状态 饮食 药物 机械性损伤 水钠潴留
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
剂量和用法一利尿剂？
负性肌力药 药物之间相互作用 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常
充盈压高低与灌注 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
灌注：血压测量、脉压 脉压 心脏指数＝心输出量/体表面积
顽固性心力衰竭的 诊断与治疗
心力衰竭流行病学
顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗 顽固性心衰的治疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
迅速改善临床症状 提高生活质量、减少再住院率 降低死亡率
慢性EFrHF的药物治疗
改善症状
衰住院病例回顾性调查，主要 死亡原因为左心功能衰竭59%， 心律失常13%，猝死13%。
《中国心血管病报告2012》 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
顽固性心衰病人的预后
6个月死亡率50% NYHA III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率 LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
症状严重：NYHA III/IV级 液体潴留（肺水肿和/或体循环淤血）伴静息时 心排量降低 重度心功能不全的客观证据
LVEF
<30% Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern Mean PCWP >16 mm Hg and/or RAP >12 mm Hg by PA catheterization High BNP or NT-proBNP plasma levels in the absence of noncardiac causes
利尿剂 地高辛
改善预后
ACEI β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 ARB 伊伐布雷定
慢性HF-REF的药物治疗
药物 推荐 推荐 类别
Ⅰ
证据 水平
A
ACEI β受体阻滞 剂
所有慢性HF-REF患者必须使用，且需终身使用，除非有禁 忌症或不能耐受 所有慢性HF-REF患者，病情相对稳定，以及结构性心脏病 LVEF≤40%者，均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌 症或不能耐受 所有已用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗仍持续有症 状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者推荐使用 AMI后LVEF≤40%，有心衰症状或糖尿病史，推荐使用 LVEF≤40%，不能耐受ACEI者，推荐使用 LVEF≤40%，尽管已用ACEI和β受体阻滞剂仍有症状的患 者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB
面临巨大的挑战！
反复住院！ 药物治疗效果差！
高住院率！
高医疗费用！
高死亡率！
顽固性心力衰竭的 诊断与治疗
心力衰竭流行病学 顽固性心衰的重新评估 固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
识别可逆诱因 药物合理应用 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
慢性HF-REF的药物治疗
有充血症状/体征 利尿剂+ACEI （ARB）+β受体阻滞剂 无充血症状/体征 ACEI（ARB） +β受体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加醛固酮受体拮抗剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%， 窦性心律且心率≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHAⅡ-Ⅳ级， LVEF≤45%， 加地高辛
顽固性心力衰竭ESC定义
严重功能损害
a.
Inability to exercise b. 6-Minute walk distance ≤300 m c. Peak V o2 <12 to 14 mL/kg/min
过去6个月内因HF住院≥1 已经优化治疗（利尿剂和GDMT，CRT）仍有 上述表现
低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床 硝普钠，静脉用硝酸甘油剂量较大 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯（美国非裔） BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
临床常常稳定
静息时充血？
No Yes
B
前臂和腿发凉
嗜睡、迟钝 ACEI相关的症状性 低血压 血钠降低 肾功能恶化
N0
Warm and Dry Warm and Wet
A
Yes
Cold and Dry L
Cold and Wet C
症状性治疗－血流动力学
B: Wet and Warm 67%
C: Wet and Cold 28% L: Dry and Cold 5%
(%)
17.9 12.9 2.2 心功能改善 低钾发生率 4.5
死亡率
托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率.
Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.
托拉塞米治疗心衰新作用
最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮， 并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具 有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato 等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰 患者的左心室重构。 Lopez等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心 衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力 与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心 肌功能，从而改善心衰的症状。
我国心力衰竭现患不容乐观
• 中国35-74岁的人群中，现患有
400万患者
• 慢性心衰发病率为0.9% • CHF患者住院30d死亡率5.4% • 北京301医院对1993-2007年
因CHF住院的694ห้องสมุดไป่ตู้例患者进行 病因分析，依次为CAD、高血 压、心脏瓣膜病和糖尿病。
• 我国42家不同医院10714例心
Ⅰ
A
醛固酮受体 拮抗剂
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱb
A B A A
ARB
慢性EFrHF的药物治疗
药物 推荐 推荐 类别
Ⅰ
证据 水平
C
利尿剂
有液体潴留证据的心衰患者均应给与利尿剂，且应在出现 钠水潴留的早期应用 适用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状，LVEF≤45%的患 者。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者 适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂患 者
B
C
在标准治疗基础上加伊伐布雷 定进一步改善心衰患者的预后
CHF 6505例 EF≤35% 窦性心率，HR≥70bpm，常规治疗基础上随机分组
伊伐布雷定获得心衰的适应症
利尿剂
ACEI
BB
MRA
在BB+ACEI/ARB+MRA基础上应用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（IIb B) HR≥70bpm且不耐受BB的患者联合ACEI/ARB,MRA可考虑使用伊伐布雷定（IIb C)
1年死亡率和心脏移植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
B: Wet and Warm
Dry out
静脉用袢利尿剂,联合使用. 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold
Warm up in order to dry out
利尿效果差的原因低钠血症 低钠血症是指血清钠 <135mmol/L
：
稀释性低钠血症和真性低钠血症 由于机体不能排出过多的水导致血液稀释引 发的稀释性低钠血症常见，而因机体真正缺 钠引起的低钠血症者少见 低钠血症是心衰预后的独立危险因素
血钠浓度和死亡率的相关性
35 30 Mortality (%) 25 20 15 10 5 ESCAPE-基线时血钠浓度 是6个月死亡率的独立预测因素
顽固性心衰的治疗
症状性治疗－血流动力学
顽固性水肿 静脉血管扩张剂 静脉正性肌力药争论
不同襻利尿剂的比较
托拉塞米与呋塞米治疗心衰
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45.8 37.2 torasemide furosemide
利尿剂抵抗—容量负荷 的加重
低灌注 长期利尿剂应用 低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
利尿剂抵抗
呋塞米单次注射80 mg/d、或持续泵注240 mg/d ，或多种利尿药合用（如襻利尿药+噻嗪类利尿 药+醛固酮拮抗剂）仍出现持久的容量过多、肺 淤血即考虑利尿药抵抗 “弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利 尿阈值，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”， 即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留” 20～40 mg+5～40mg/h，总量不超过200 mg/天 更换其他襻利尿剂 利尿剂的联合使用，加用噻嗪类 小剂量多巴胺
顽固性心衰的临床表现
1年内反复住院(≥2)或急诊 肾功能进行性下降 体重降低 因低血压或肾功能恶化不能耐受ACEI 因HF恶化或低血压不能耐受β阻滞剂 经常SBP<90 mm Hg 小量活动需休息（穿衣或洗澡） 平地走1个街区感气短乏力 需要增加利尿剂呋塞米>160 mg/d 或加药 血钠降低<133 mEq/L ICD 反复放电
顽固性心衰的治疗
症状性治疗－血流动力学
顽固性水肿 血管扩张剂 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
2 分钟血流 2分钟 动力学评估
低灌注 Cold Warm 小的脉压
充血性Wet Dry (LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉压升高 腹水 S3 、响P2、水肿
0
121-134
135-136 137-139 基线血钠值 (mEq/L)
140-147
ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness Adapted from Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.
出现 心衰 症状
• 既往心肌梗 死 • 左室重塑， 包括左室肥 厚和射血分 数降低 • 无症状瓣膜
静息时有 顽固的心 衰症状 • 有结构性 心脏病变 • 气短、乏 力、运动 耐量降低
• 经过最大剂量 药物治疗情况 下静息时仍有 明显症状（如 反复住院、不 接受特殊干预 无法安全出院 的患者）
顽固性心力衰竭ESC定义
顽固性心力衰竭的 诊断与药物治疗
首都医科大学附属 北京安贞医院
康俊萍
顽固性心力衰竭的诊断与药 物治疗
心力衰竭的概念和流行病学
顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的药物治疗
心力衰竭定义和诊断标准
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射 血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼 吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血 和外周水肿）。 射血分数降低的心衰 （HF-REF)收缩性心衰 典型的心衰症状 典型的心衰体征 LVEF<40% 明确病因，尤其是特殊的 可纠正的病因 射血分数保留的心衰 （HF-PEF)舒张性心衰 典型的心衰症状 典型的心衰 LVEF正常或仅轻度降低， 且左室未扩大 存在相关的结构性心脏病 （如左室肥厚/左房增大） 和/或舒张性心功能障碍
地高辛
Ⅱa
B
Ⅱb
B
伊伐布雷定
窦性心律、LVEF≤35%、已应用ACEI（或ARB）和醛固酮 Ⅱa 受体拮抗剂治疗的心衰患者，如果β受体阻滞剂已达到指 南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分，且持续有 症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级），应考虑使用 如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分，也可考虑使用 Ⅱb
慢性心衰分期
• 心衰高危患者 • 有结构性心脏病变 • 有结构性心脏病变 • 顽固性心衰， • 无结构性心脏病变 • 既往或现有心衰症 需要特殊干预 • 无心衰症状或体征 • 无心衰症状 状
A期
B期
C期
D期
结构 性心 脏病 变
• 高血压 • 动脉粥样硬 化 • 糖尿病 • 肥胖 • 代谢综合征 • ......
识别可逆的诱因
缺血（50-70%） 感染 心律失常 精神或体力负荷增加 肺栓塞 未控制的高血压 高动力状态 饮食 药物 机械性损伤 水钠潴留
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
剂量和用法一利尿剂？
负性肌力药 药物之间相互作用 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常
充盈压高低与灌注 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
灌注：血压测量、脉压 脉压 心脏指数＝心输出量/体表面积
顽固性心力衰竭的 诊断与治疗
心力衰竭流行病学
顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗 顽固性心衰的治疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
迅速改善临床症状 提高生活质量、减少再住院率 降低死亡率
慢性EFrHF的药物治疗
改善症状
衰住院病例回顾性调查，主要 死亡原因为左心功能衰竭59%， 心律失常13%，猝死13%。
《中国心血管病报告2012》 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.
顽固性心衰病人的预后
6个月死亡率50% NYHA III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率 LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
症状严重：NYHA III/IV级 液体潴留（肺水肿和/或体循环淤血）伴静息时 心排量降低 重度心功能不全的客观证据
LVEF
<30% Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern Mean PCWP >16 mm Hg and/or RAP >12 mm Hg by PA catheterization High BNP or NT-proBNP plasma levels in the absence of noncardiac causes
利尿剂 地高辛
改善预后
ACEI β受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 ARB 伊伐布雷定
慢性HF-REF的药物治疗
药物 推荐 推荐 类别
Ⅰ
证据 水平
A
ACEI β受体阻滞 剂
所有慢性HF-REF患者必须使用，且需终身使用，除非有禁 忌症或不能耐受 所有慢性HF-REF患者，病情相对稳定，以及结构性心脏病 LVEF≤40%者，均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌 症或不能耐受 所有已用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗仍持续有症 状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）且LVEF≤35%的患者推荐使用 AMI后LVEF≤40%，有心衰症状或糖尿病史，推荐使用 LVEF≤40%，不能耐受ACEI者，推荐使用 LVEF≤40%，尽管已用ACEI和β受体阻滞剂仍有症状的患 者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB
面临巨大的挑战！
反复住院！ 药物治疗效果差！
高住院率！
高医疗费用！
高死亡率！
顽固性心力衰竭的 诊断与治疗
心力衰竭流行病学 顽固性心衰的重新评估 固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
识别可逆诱因 药物合理应用 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
慢性HF-REF的药物治疗
有充血症状/体征 利尿剂+ACEI （ARB）+β受体阻滞剂 无充血症状/体征 ACEI（ARB） +β受体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加醛固酮受体拮抗剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%， 窦性心律且心率≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHAⅡ-Ⅳ级， LVEF≤45%， 加地高辛
顽固性心力衰竭ESC定义
严重功能损害
a.
Inability to exercise b. 6-Minute walk distance ≤300 m c. Peak V o2 <12 to 14 mL/kg/min
过去6个月内因HF住院≥1 已经优化治疗（利尿剂和GDMT，CRT）仍有 上述表现
低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床 硝普钠，静脉用硝酸甘油剂量较大 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯（美国非裔） BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
临床常常稳定
静息时充血？
No Yes
B
前臂和腿发凉
嗜睡、迟钝 ACEI相关的症状性 低血压 血钠降低 肾功能恶化
N0
Warm and Dry Warm and Wet
A
Yes
Cold and Dry L
Cold and Wet C
症状性治疗－血流动力学
B: Wet and Warm 67%
C: Wet and Cold 28% L: Dry and Cold 5%
(%)
17.9 12.9 2.2 心功能改善 低钾发生率 4.5
死亡率
托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率.
Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.
托拉塞米治疗心衰新作用
最近研究发现心力衰竭患者心脏内产生醛固酮， 并且醛固酮合酶基因在心肌内表达。托拉塞米具 有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. RAAS的激活促进心肌重构和心衰进程。Yamato 等报道托拉塞米比呋塞米更能有效减少慢性心衰 患者的左心室重构。 Lopez等报道，与呋塞米不同，托拉塞米对慢性心 衰患者具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力 与呋塞米相比托拉塞米能够改善左心室容积和心 肌功能，从而改善心衰的症状。
我国心力衰竭现患不容乐观
• 中国35-74岁的人群中，现患有
400万患者
• 慢性心衰发病率为0.9% • CHF患者住院30d死亡率5.4% • 北京301医院对1993-2007年
因CHF住院的694ห้องสมุดไป่ตู้例患者进行 病因分析，依次为CAD、高血 压、心脏瓣膜病和糖尿病。
• 我国42家不同医院10714例心
Ⅰ
A
醛固酮受体 拮抗剂
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱb
A B A A
ARB
慢性EFrHF的药物治疗
药物 推荐 推荐 类别
Ⅰ
证据 水平
C
利尿剂
有液体潴留证据的心衰患者均应给与利尿剂，且应在出现 钠水潴留的早期应用 适用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状，LVEF≤45%的患 者。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者 适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂患 者
B
C
在标准治疗基础上加伊伐布雷 定进一步改善心衰患者的预后
CHF 6505例 EF≤35% 窦性心率，HR≥70bpm，常规治疗基础上随机分组
伊伐布雷定获得心衰的适应症
利尿剂
ACEI
BB
MRA
在BB+ACEI/ARB+MRA基础上应用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（IIb B) HR≥70bpm且不耐受BB的患者联合ACEI/ARB,MRA可考虑使用伊伐布雷定（IIb C)
1年死亡率和心脏移植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
B: Wet and Warm
Dry out
静脉用袢利尿剂,联合使用. 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold
Warm up in order to dry out
利尿效果差的原因低钠血症 低钠血症是指血清钠 <135mmol/L
：
稀释性低钠血症和真性低钠血症 由于机体不能排出过多的水导致血液稀释引 发的稀释性低钠血症常见，而因机体真正缺 钠引起的低钠血症者少见 低钠血症是心衰预后的独立危险因素
血钠浓度和死亡率的相关性
35 30 Mortality (%) 25 20 15 10 5 ESCAPE-基线时血钠浓度 是6个月死亡率的独立预测因素