第十一章 腹腔镜近端胃癌根治术

第十一章腹腔镜根治性近端胃大部切除术对于胃上部癌选择根治性全胃切除还是根治性近端胃大部切除一直存有争论。支持全胃切除者认为该术式根治彻底，因此不论是东方国家还是西方国家都曾将全胃切除作为一种主流手术，但全胃切除改变了消化道结构，失去了胃的消化吸收及内分泌功能，且手术创伤大，术式复杂，并发症及死亡率高。而支持近端胃大部切除者认为该术式保留了胃的功能，同时保留的十二指肠路径，符合生理，但存在肿瘤切除不彻底的风险。

腹腔镜根治性近端胃大部切除术较传统开腹手术有明显优势，不但手术根治彻底性好，而且显著降低了处理脾胃韧带、裸化食管下段及完成食管胃吻合的难度，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优势。

一、手术适应证与禁忌证

早期胃上部癌是行根治性近端胃大部切除术的适应征之一，浸润深度在T2以内的进展期胃上部癌行腹腔镜根治性近端胃大部切除术也已被认可，对胃上部进展期局限型癌（肿瘤直径≤3 cm），同时第5、6 组淋巴结阴性的病人也可行腹腔镜根治性近端胃大部切除，但应注意根治性手术后残胃容积应占全胃容积三分之一以上，且残胃与食管吻合应无张力。

对于胃上部癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者不宜采用腹腔镜手术。而对胃上部进展期浸润型胃癌、胃上部局限型胃癌且肿瘤直径＞3cm者，或第5、6组淋巴结阳性的患者则应考虑行腹腔镜根治性全胃切除，以保证手术根治的彻底性。

二、淋巴结清扫范围

第1站淋巴结（N1）：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb。

第2站淋巴结（N2）：No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.10、 No.11p、No.11d。

腹腔镜胃上部癌行D2根治术应清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。对疑有第5组或第6组淋巴结阳性者应先切除送冰冻病理检查，如确诊转移则应行全胃切除并加第5、6组淋巴结清扫，但不必清扫第14v 和12组淋巴结。腹腔镜淋巴结清扫应选择恰当的解剖平面，从特有的筋膜间隙进行操作，这样即可以保证淋巴结清扫的顺利实施，又可以减少并发症的发生。清扫的次序不能照搬开腹手术，建议按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按“No4sb→4sa→10→2；No4sb→4d→6；No11→9→7→8a；No5→3→1”的

次序进行。这种清扫方法术野暴露好，并且使结肠系膜前叶、胰腺被膜、No7、9、8a、11组淋巴脂肪组织与胃小弯连成一片，最大限度的遵循“整块切除”的原则。如有食管下段受侵，可用超声刀打开膈肌食管裂孔和食管间膜性结构，充分暴露下后纵膈，游离胸段食管的同时清扫食管旁110组淋巴结及膈上111组淋巴结，以取得更为满意的根治效果。对第10、11d组淋巴结较多的患者可在腹腔镜下将脾脏与胰体尾等充分游离，取一辅助切口，将胰体尾及脾脏拖至腹腔外进行“立体”解剖，根据脾门淋巴结转移情况，切除脾脏或保留脾脏清扫脾门淋巴结，以保证淋巴结清扫的彻底性。

三、手术体位与戳孔位置

患者取平卧两腿分开位，术者站于患者的左侧、助手站右侧、扶镜助手站两腿之间。监视器屏幕两台，摆于头侧，正对术者和助手（见第十一章腹腔镜远端胃癌根治术）。消毒范围：锁骨水平至耻骨联合水平，两侧至腋后线。铺巾范围：剑突、脐窝、两侧腋前线之间的区域。

采用“弧形五孔法”，戳孔分布（见第十一章腹腔镜远端胃癌根治术）。脐

压力在12mmHg。左侧腋前线肋缘下行10mm戳孔穿刺并建立气腹，维持腹内CO

2

孔为主操作孔，脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔。右侧腋前线肋缘下5mm

戳孔、右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔为助手操作孔。

四、腹腔探查及肿瘤定位

建立气腹后，腹腔镜镜身通过脐窝戳孔进入腹腔，全面检查腹腔，探查膈肌、肝脏表面、右侧腹壁、髂窝、盆腔、左侧腹壁有无转移，见图11-1至11-4。确定病变部位，见图11-5、11-6。注意探查肿瘤部位：①如果在胃底或胃后壁则打开胃结肠韧带探查；②若肿瘤已侵及胃中部应果断改行根治性全胃切除；③若侵犯膈肌或侵犯食道下端受超过3cm，则应与胸外科联合行开胸根治手术；④若侵犯脾脏或胰体、尾，则尽量手术一并切除（见第十四章腹腔镜胃癌的扩大手术）；⑤若侵犯后腹膜大血管、或累及全胃并侵犯胰头，则行姑息性手术（见第十六章胃癌姑息性手术）或放弃手术。

五、游离胃、清扫淋巴结

根治性近端胃大部切除术游离胃并清扫淋巴结顺序：

大网膜中向左侧游离胃结肠韧带→4sb→4sa→2

大网膜中向右侧游离胃结肠韧带→4d→裸化胃大弯

胰腺前被膜→No11p→No11d→No10→8a→9→7→胃后向上至食道膈肌裂孔肝胃韧带→1→3→裸化食管

1.大网膜中向左侧游离胃结肠韧带→4sb→4sa→2

1.1大网膜中向左侧游离胃结肠韧带

将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部分开始以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊，沿结肠分离胃结肠韧带至结肠脾曲，见图11-7、11-8。

1.2清扫第4sb组淋巴结

贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，于根部上钛夹后切断，清扫第4sb组淋巴结，见图11-9、11-10。

图11-9 裸化胃网膜左动静脉上钛夹图11-10离断胃网膜左动静脉清扫第4sb组淋巴结1.3 清扫第4sa组淋巴结

用超声刀沿脾门向近端游离脾胃韧带，于根部切断胃短血管并清扫4sa组淋巴结，见图11-11、11-12。

1.4 清扫第2组淋巴结

继续向上游离至贲门上方左侧，裸化腹段食管左侧，清扫第2组淋巴结，图11-13、11-14。

2.大网膜中向右侧游离胃结肠韧带→4d→裸化胃大弯

2.1 大网膜中向右侧游离胃结肠韧带

用电凝钩沿横结肠向右侧游离，至结肠肝区后转向十二指肠球部下方游离，注意保护胃网膜右动静脉。将胃翻向右上方，再次仔细探查肿瘤部位及与周围浸润情况，决定是否可行根治性近端胃大部切除术。

2.2 清扫4d组淋巴结裸化胃大弯

用超声刀沿胃血管弓将其打开并裸化，清除第4d组淋巴结，直至欲切除胃大弯处，上钛夹后超声刀切断胃血管弓，游离裸化胃大弯。

3.胰腺前被膜→No11p→No11d→No10→9→7→8a→胃后向上至食道膈肌裂孔

3.1 打开切除胰腺前被膜并显露清扫11p、11d、10组淋巴结

将大网膜向上卷置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方，打开切