手术讲解模板：全心并列心脏移植术

手术资料：全心并列心脏移植术
适应证：
3.心脏瓣膜病 伴有心肌广泛病变及心肌 内膜纤维化的瓣膜病变，约占心脏移植的 4%，对存在肺动脉高压患者，可考虑施行 心肺联合移植。
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适应证： 4.先天性心脏病 如先天性左心室发育不 良综合征，复杂的单心室伴主动脉瓣下狭 窄等。
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适应证： 1.心肌病 各种心肌病包括扩张型心肌病、 慢型克山病及限制型心肌病等。约占全部 病例的50%，是心脏移植的主要适应证。
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适应证：
2.冠心病 由于严重的多支冠状动脉病变 或广泛性心肌梗死引起顽固性心力衰竭及 心律失常为主要特征的缺血性心肌病，约 占心脏移植的40%。
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术后处理：
用于β受体而产生正性肌力及增加心率作 用，同时还可增加心室舒张期充盈，提高 每搏输出量。异丙肾上腺上腺上腺素用药 剂量可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。 此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等强心 药也可考虑使用。术后早期血流动力学比 较理想状态的指标为：中心静脉压8～ 12mmHg（
术后处理： （1）加强术前受者和供者全面体检。
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术后处理：
（2）使病人处于保护性隔离状态，室内 严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、 帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入 监护室。
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术后处理： （3）护理工作中要严格无菌操作，控制 感染途径。
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术前准备：
2.5h以内。若路程太远，或运送不方便， 一个变通的办法就是在供体区联系有条件 医院，手术组带受体到取心区附近医院手 术，以保安全。
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手术步骤： 1.供心切取及修复
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手术步骤：
将主动脉游离至降主动脉，结扎头臂分支。 上腔静脉游离至无名静脉入口处，其余操 作与原位心脏移植大致相同。取下心脏后 右侧两个肺静脉和下腔静脉的开口以5-0 聚丙烯缝线做连续缝合关闭。然后将左侧 上下肺静脉之间的组织切除，使形成一个 单独进入左心房的开口，开口直径为 3.5～4cm。最后，在上腔
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术前准备：
供心采取中均有一个心肌缺血过程，从脑 死亡到供体阻断升主动脉开始冷灌注为热 缺血时间，应尽可能缩短（＜3～5min）。 从冷灌开始到完成移植开放 升主动脉阻闭这一段为冷缺血时间，一般 认为供心耐受缺血最长时间为3～4h，在 这里若预留进行心脏移植操作时间1h，则 在路上运送时间应限制在 2～
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术后处理：
后右心功能支持显得特别重要。防止右心 衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防 止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的 供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常 范围内，防止肺血管收缩。④给予前列腺 素类药物减轻右心后负荷，前列腺素E1用 量20～50μg/（kg·min）。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术前准备：
剪断右和左上、下肺静脉，钝性剥离左房 壁及上腔静脉入口的周围组织，即可将心 脏完整取下。放入盛冰生理盐水双层塑料 袋内，双重结扎，再放到无菌盐水容器内， 用塑料桶密封后进行运送。如果运程远， 可将升主动脉灌注针头连接输液管上，备 随时灌注冷停跳液用，取心全过程必须保 证绝对无菌。
术后处理： （4）连续作血、尿、痰及各种引流管周 围皮肤的拭子细菌培养，以监测可能的早 期感染。
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术后处理：
（5）药物预防感染除了术后应用广谱抗 生素外，针对巨细胞病毒感染可给予更昔 洛韦及免疫球蛋白。针对真菌感染可使用 两性霉素B、酮康唑或大蒜素。针对弓形 体感染可给予乙胺嘧啶。
适应证： 全心并列心脏移植术适用于：
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适应证：
心脏移植适用于内科治疗无效、顽固性心 力衰竭，伴或不伴有恶性心律失常的终末 期心脏病，而其他脏器无不可逆性损害的 病人。心功能为Ⅳ级，预期生存时间＜12 个月。早年作心脏移植要求病人年龄在55 岁以下，现已扩大年龄范围，从1岁以内 婴幼儿到70岁老人均可手术。
适应证： 5.其他 手术无法切除的心脏肿瘤患者及 需心脏再次移植者。
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手术禁忌： 1.急性严重感染性疾病 如化脓性感染、 败血症、感染性休克，活动性肝炎、结核 及各种寄生虫感染等。
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手术禁忌： 2.肺动脉高压 肺小动脉阻力＞8woodU， 平均肺动脉压＞60mmHg。
供心采取和受心者安装人工心肺机时间要 衔接好，在远距离取心要用无绳电话相互 联系，预计供心到达前2h将受心者推进手 术室，准备并建立体外循环，等待供心。
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术前准备：
（2）供心采取：通常是多科脏器医师合 作进行，以和泌尿外科医师同台或先后操 作多见。取仰卧位，常规碘酊消毒胸腹部 皮肤，并全身肝素化3mg/kg，防止供心小 血管内血栓形成。取胸部正中切口，切开 心包，立即检查供心有无创伤，畸形或心 脏病变。迅速游离升主动脉至无名动脉起 始部，上腔静脉游离到心
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手术禁忌： 3.胰岛素依赖性糖尿病。
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手术禁忌： 4.恶性肿瘤 因术后使用抗排斥药，而使 肿瘤恶化。
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手术禁忌： 5.严重的系统性结缔组织病：如系统性红 斑狼疮、进行性系统性硬皮症、淀粉样变 等。
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手术步骤：
需加用一段人造血管，这个人造血管一端缝在供心肺动脉上，另一端与受 体肺动脉做端-侧吻合（图6.57.2.1-4）。
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术后处理： 1.常规处理
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术后处理：
术后送入单人隔离监护室，加强无菌操作 和监护，病人醒后循环功能稳定尽早拔除 气管插管，术后2周内每日除进行全套血、 尿、便常规、咽拭子、痰、尿细菌和真菌 培养，以及血液生化、肝肾功能检查外， 还应作心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ、心电 图、胸片和二维超声心动图检查，加强精 神和思想护理和营养支持治疗。
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手术步骤：
（1）左房的吻合：在受体房间沟后方切开左心房，上至左房顶，下到左 房底，使用4-0聚丙烯线首先在受体左房和供心左房后切缘中点开始缝合并 结扎，连续缝合吻合法向上、下两个方向进行，最后在前方中部汇合并结 扎，完成左房的吻合（图6.57.2.1-2）。 （2）
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手术步骤：
右房的吻合：将受体心在上腔静脉与右心 房的交界稍后方靠近房间沟处做纵切口， 切口向上腔静脉和向右心房壁延长各2～ 3cm。将受体心右房后缘 中点缝到供心右心房切口下端并结扎，然 后以连续缝合法向上、下两个方向进行吻 合，直达两个右心房切口的前缘（图 6.57.2.1-3）。Cooley提出
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术后处理： 3.预防感染
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术后处理：
心脏移植后由于早期使用了大剂量免疫抑 制剂，病人极与发生感染，术后1年内有 10%的严重感染是致命的，感染所致病死 率和由排斥反应所致的病死率近似。现行 预防感染的主要措施是：
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术后处理： 1.1～1.6kPa）；血压100～110mmHg （13.4～14.6kPa）；心率100～120次 /min；尿量100ml/h。
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术后处理：
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这 是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由 于长期心衰，左房压增高，慢性肺郁血， 肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺 动脉高压，肺血管阻力增高。而习惯于正 常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对 突然过高的右心室后负荷，常难以适应， 引起右心功能不全，因此加强术
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概述：
太小，不适于原位心脏移植，可作异位移 植。③适用于肺动脉高压，肺血管阻力高 的病人。异位心脏移植的缺点为：①做心 内膜活检比较困难。②容易在心腔内形成 血栓。③手术时间长，手术操作较繁杂。 ④受体右侧胸膜腔内置入一个供体心脏， 影响受体右肺下叶通气功能。
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手术步骤： 静脉和右心房的右后侧，做一约5cm的纵 向切口（图6.57.2.1-1）。
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手术步骤：
2.供体心脏的植入
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手术步骤：
先将供心放入右侧胸腔，位于右肺前方和 受体心旁侧，防止供心旋转或扭转。于供 心后方垫以浸泡4 ℃冷盐水纱布垫，将供 心托至受心同一水平，以利吻合。
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全心并列心脏移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
异位心脏移植也称并列心脏移植，是将供 心移植于受体的右侧胸腔内，不切除受体 的心脏，术后供、受体的心脏共同承担循 环功能。由1974年11月Barnard成功应用 于临床，异位心脏移植的优点在于：①当 供心发生急性排斥反应功能丧失时，原受 体心脏可维持患者生命等待再次心脏移植。 ②如果获得供心
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术前准备：
l，灌注压保持40～80mmHg。在开始灌注 心脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔 静脉切开，防止心脏膨胀，与此同时心包 腔内放置冰生理盐水作局部降温。心脏冷 却大约需2min，于结扎的远侧切断上、下 腔静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动 脉，自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。 在心包反折处分别
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术前准备：
包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方 约4cm处将上腔静脉结扎。分离主动脉和 肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。 用一血管钳将下腔静脉夹住，约3～4个心 搏后，近无名动脉处阻断升主动脉，灌注 冷停搏液，停搏液内每升加入氯化钾 10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注 量一般为1 000m
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术后处理： 2.血流动力学支持
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术后处理：
心脏移植术后病人循环功能有两个特点， 其一是移植的供心完全去神经，切断的神 经12h其末梢将不再有递质释放；其次供 心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺 血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因 此心脏移植后病人的血流动力学系统需要 予以支持，异丙肾上腺上腺上腺素为直接 拟交感类药物，能直接作
手术禁忌： 6.肝、肾、脑等重要脏器发生不可逆性改 变。
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手术禁忌： 7.活动性消化道溃疡病。
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手术禁忌： 8.滥用毒品者。
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手术禁忌： 9.精神病及不服从治疗者。
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术前准备：
（1）受体的准备：在术前全面了解病史 资料、详细进行体格检查以及进行系列的 辅助检查，包括血、尿、便常规；血生化， 肝肾功能，肺功能，胃肠道钡剂透视，咽 拭子、痰、尿的细菌培养。要进行结核菌 素试验，血清E细胞包涵体病毒，弓形体， HIV、EB病毒和肝炎病毒检查。还要进行 血型鉴定、淋巴细胞毒
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手术步骤：
不做两个心脏的右房吻合，用供体上腔静脉与受体上腔静脉做端-侧吻合， 供体的下腔静脉闭合，可以研究。 （3）主动脉、肺动脉的吻合：在受体主动脉右侧壁上的适当部位做一纵 切口，用4-0聚丙烯缝线做供、受心脏主动脉端-侧吻合。由于肺动脉不够 长，做肺动脉吻合时，
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术后处理：
（6）一旦出现感染，早期若病原体难以 确定且病情发展迅速，主张联合用药，即 广谱抗生系、抗病毒药物、抗真菌药物、 抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制 剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确， 应立即根据药物敏感试验进行调整。
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术前准备：
性交叉试验及HLA分型。对心衰症状严重 者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身 情况。对药物不能控制的重度心力衰竭患 者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考 虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时 获得改善，为心脏移植创造条件。
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术前准备：