脑小血管病解决之道
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脑小动脉粥样硬化引起微小的、深在部位的栓塞
Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.
微小血管和微小血管病变
脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍
导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化
小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜 脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样 断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄 变纤维组织构成
卒中相关死亡率是无CMB者的 倍以上
人群：435例 方法：磁共振成像
1.0
累 0.9
计 生
0.8
存 率
0.7
0.6
0.5
0.4
无CMB 1 CMB >1 CMB
0 2 4 6 8 10
随访（年）
(HR, 5.97; 95% CI, 1.60 –22.26; P0.01). CMB：脑微出血
1.0
累 计
脑微出血
临床中，您经常遇到下面的情况吗？（2）
临床表现
一过性症状： 头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等
皮层功能受损 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 情感改变： 抑郁、焦虑不安等
这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视 如未进行全面临床检查易被误诊
《世界卒中日宣言》 ——第六届世界卒中联合大会
• MR中CM使得脑出血风险翻倍，要不要停用VKA？ • 低危患者需停用 • 新型口服抗凝药（NOAC)较VKA可使无卒中的房颤患者脑出
血发生率降低50%，所以可以使用。 • 到目前为止，缺血性事件的风险似乎大于首发出血的风险
，所以无论CM数量和位置如何，高危的二级预防患者 应 用抗凝药物。 • 出血风险高不能服药怎么办？ • 可以考虑左心耳封堵、CM是否有助识别潜在获益人群， 需要深入的研究。
脑出血病史的患者中，CM数量通常与复发风险相关，但位置更 为重要。 多个脑叶的多发微出血—CAA 深部脑出血—动脉粥样硬化/深穿支的透明变性
缺血性卒中或TIA的CM可能是卒中复发的独立危险因素
抗血小板药物的应用
• ASA作为缺血性卒中的一级预防，获益不能弥补低危人群 的出血风险，所以MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的患者 尽量避免抗血小板药物。
TIA：一过性脑缺血
BMJ. 2004 February 7; 328(7435): 326.
脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险
发表《英国医学杂志》 共有9项卒中研究被纳入荟萃分析
脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上 痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍
HR 3.3
(95% CI 2.6-4.4)
他汀类药物的应用
• 既往研究发现高水平胆固醇对脑出血的保护性作用。 • 提倡使用他汀的患者在脑出血后继续使用治疗6-12月，有
脑出血病史未使用他汀者避免使用，除非患者强烈由此需 求。 • 有缺血性卒中/TIA患者、或者一级预防的高危人群可以接 受他汀治疗，无需MR检查或者考虑CM的数量和位置。
总结
Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment. Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality
研究显示：
2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加2—10倍
HR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ） HR 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ）
卒中
Stroke. 2004;35:742-746.
小卒中/TIA后卒中发病风险明显增高
英国前瞻性队列研究表明 小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高 小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIA
定义
小卒中定义
患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。 腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、 共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍； 患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分），排除存在失语、 忽视、意识障碍等症状。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分）。 患者的基线NIHSS评分≤ 3分）。
• CM的存在与否、数量、位置有助于对老年患者脑出血及缺 血性卒中的风险评估。
• MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的低危患者尽量避免抗血 小板药物。
• 脑CM使得患者应根据个体出血风险决定抗凝方案，必要时 低危患者需停用。
• 目前没有理由停止对急性缺血性卒中患者使用rtpa,但识 别高危人群也十分重要。
80-84
85-90
Stroke. 2002;33:21-25.
我国更是小卒中大国
950 中国现有卒中患者约
万
3750 小卒中患者约有
万
1/10 年龄超过45岁的人发生小卒中的概率是
小卒中不及时干预则危害巨大 小卒中不可小觑
增加症状性卒中 和死亡风险
与认知功能损害/ 痴呆联系密切
小卒中增加卒中风险
主题：“小卒中 大麻烦”
Stroke. 2008;39:2407-2408.
一个不能忽略的问题 全球关注度日益增加……
解析
小卒中概念的发展
小卒中概念在《The Journal of Gerontology》杂志上 首次提出，但无完整定义
Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死 病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳 定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复
卒中
HR 1.9
(95% CI 1.3-2.8， P=0.002)
HR 2.0
(95% CI 1.6-2.7， P<0.001)
痴呆
死亡
BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666
脑白质病变与认知功能下降显著相关
MMSE
脑白质病变越严重，认知功能下降越快
95
94
• 二级预防，抗血小板药物增加50%的脑出血风险，但年绝 对风险仅为0.5%，因此目前无理由对出现CM的缺血性卒中 /TIA患者停用抗血小板药物。
• 有脑出血病史且存在CM的患者中，尤其是多个皮层CM，或 MR提示脑沟有铁质沉积，停用抗血小板药物可能有益，此 类患者应谨慎控制高血压。
口服抗凝药物的应用
明显高于无认知功能损害患者
40%
脑 30%
微
出
血 发
20%
生
率
（ 10%
）
0%
28%
（P<0.001）
6%
认知功能损害 （MMSE<27）
正常 （MMSE>27）
Stroke. 2002;33:21-25.
%
根本病因是微小血管病变
小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。
在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处， 但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失
小卒中—其它称谓
静止性卒中
提法不妥，由《Stroke》杂志总编Hachinski教
授提出，如果对此类患者认真进行检查，仍可发 现轻微的神经Baidu Nhomakorabea统异常体征或轻度神经心理受损
无症状性卒中 因为小卒中没有典型的卒中症状，
也称之为“无症状性卒中”
亚临床卒中 较为通用
silent brain infarcts:a systematic review[J].Lancet Neurol,2007,6:611-619. 中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
病例报告
1 健康个体体检时却发现腔隙性梗死，
梗死范围直径不会超过15mm， 且不在关键部位， 故而没有明显症状
单纯腔隙性梗死 复杂腔隙性梗死
2 脑白质疏松，
尽管不伴有脑梗死， 但表现为慢性缺血性改变
3 脑微出血，
出血很小，一般没有症状， 只有通过特殊检查才能发现
腔隙性梗死 单纯脑白质病变 伴随脑白质病变
0.9
生 存
0.8
率 0.7
0.6
无CMB
可能存在淀粉样CMB
0.5
存在淀粉样CMB
0.4
非脑叶CMB
0 2 4 6 8 10
随访（年）
(HR, 7.20; 95% CI, 1.44 –36.10; P0.02).
Stroke. 2011;42:638-644.
脑微出血与认知功能损害相关
存在认知功能损害的患者脑微出血发生率
rtpa的应用
• 近期有荟萃分析发现初始MR有CM的溶栓患者症状性脑出血 的风险为8.5%，无CM者的风险仅为3.9%，CM与临床预后较 差相关，但是否与脑出血增加相关有待研究。
• 在高级别的证据出来前，我们没有理由停止对急性脑梗死 患者使用rtpa,但识别高危人群和评估获益也十分重要。
• 现在联合溶栓与血管内治疗在急性缺血性卒中的患者中热 火朝天，存在多个CM是否应该接受血管内治疗尚待研究。
白质梗死以缺血导致的 胶质细胞死亡为特点， 常伴有轴索损伤
脑梗死新概念
缺血性脑血管事件 = TIA + 症状性梗死 + 静息性梗死
old
TIA
Old
new TIA
脑梗死 脑梗死
静息性梗死
0
200000
400000
600000
800000 1000000 1200000
临床中，您经常遇到下面的情况吗？（1）
脑小血管病解决之道
脑梗死的新概念
“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”
—— Saver. Stroke 2008
脑梗死可以是症状性的， 或者静息性的
包括白质和灰质的梗死
微小血管占脑血管的绝大部分
鼠的脑皮质血管模型
微血管扫描电子显微照片
脑血管铸形图
Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179 Neurosurgery, 43(4), October 1998, 877-878
脑微出血的治疗决策
CM与脑卒中
小卒中的概念日趋明确
世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号， 将小卒中的研究推向了新的高潮
J Gerontol,1955,10:331-337. Arch Surg,1970,100:562-564. Stroke,2008,39:2407-2420.
临床和科研中小卒中最适定义
目前应用广泛的6种不同标准中，A和F是临床和科研中最适合的“小卒中”
5倍
16.2%
卒中
83.8%
有明显症状的卒中患者占 16.2%(42/259)
小卒中患者83.8%(217/259)
小卒中
Stroke. 2002;33:21-25.
小卒中随年龄增长发生率增高
小卒中
40%
卒中
发 30%
生 比
例 20%
10% 0
60-64
65-69
70-74
75-79
年龄（岁)
亚临床卒中是临床卒中的5倍，
并且可以影响思维、情绪和人格。 因此，我们要积极识别、治疗和预防。
中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
Stroke主编 Hachinski教授
World Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble”
2008世界卒中日
症状轻微，患者也不重视
患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不 利、肢体麻木等，何必小题大做 没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为 医生危言耸听
身体都很正常，医生突然说我“小卒中”， 不了解也难以接受
鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的5倍
100% 80%
发 生
率 60%
40% 20% 0%
人群：1077例，60-90岁 方法：磁共振成像
Stroke,2010,41:661-666. Ann Emerg Med,2005,46:243-252.
小卒中通俗定义
“小卒中”也称“亚临床卒中”（subclinical stroke），
通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中
通常表现为一过性症状和皮层功能受损及情感改变等
改 93
良 后
92
的 91
脑白质恶化级别
无 1级 2级及以上
90
评 89 分 88
87
86 初次MRI
随后的MRI
85
4 5 6 7 8 9 10 11
年
Stroke 2005;36;56-61.
脑微出血显著增高老年人死亡率
荷兰研究证明
CMB>1处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的6倍
7 可能存在脑淀粉样血管病微出血患者的
Chin J Clin Neurosci 2010,18(5),526-529.
微小血管和微小血管病变
脑动脉小分支直径：0.5-1.5mm，最大扩张1.4倍
导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化
小动脉中膜纤维化，肌纤维消失，内弹力膜 脑内小动脉，肌层完全变性，由玻璃样 断裂，半月形组织填充管血管腔，管腔缩窄 变纤维组织构成
卒中相关死亡率是无CMB者的 倍以上
人群：435例 方法：磁共振成像
1.0
累 0.9
计 生
0.8
存 率
0.7
0.6
0.5
0.4
无CMB 1 CMB >1 CMB
0 2 4 6 8 10
随访（年）
(HR, 5.97; 95% CI, 1.60 –22.26; P0.01). CMB：脑微出血
1.0
累 计
脑微出血
临床中，您经常遇到下面的情况吗？（2）
临床表现
一过性症状： 头晕、头痛、 视物不清、言语不利、肢体麻木等
皮层功能受损 记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 情感改变： 抑郁、焦虑不安等
这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视 如未进行全面临床检查易被误诊
《世界卒中日宣言》 ——第六届世界卒中联合大会
• MR中CM使得脑出血风险翻倍，要不要停用VKA？ • 低危患者需停用 • 新型口服抗凝药（NOAC)较VKA可使无卒中的房颤患者脑出
血发生率降低50%，所以可以使用。 • 到目前为止，缺血性事件的风险似乎大于首发出血的风险
，所以无论CM数量和位置如何，高危的二级预防患者 应 用抗凝药物。 • 出血风险高不能服药怎么办？ • 可以考虑左心耳封堵、CM是否有助识别潜在获益人群， 需要深入的研究。
脑出血病史的患者中，CM数量通常与复发风险相关，但位置更 为重要。 多个脑叶的多发微出血—CAA 深部脑出血—动脉粥样硬化/深穿支的透明变性
缺血性卒中或TIA的CM可能是卒中复发的独立危险因素
抗血小板药物的应用
• ASA作为缺血性卒中的一级预防，获益不能弥补低危人群 的出血风险，所以MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的患者 尽量避免抗血小板药物。
TIA：一过性脑缺血
BMJ. 2004 February 7; 328(7435): 326.
脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险
发表《英国医学杂志》 共有9项卒中研究被纳入荟萃分析
脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上 痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍
HR 3.3
(95% CI 2.6-4.4)
他汀类药物的应用
• 既往研究发现高水平胆固醇对脑出血的保护性作用。 • 提倡使用他汀的患者在脑出血后继续使用治疗6-12月，有
脑出血病史未使用他汀者避免使用，除非患者强烈由此需 求。 • 有缺血性卒中/TIA患者、或者一级预防的高危人群可以接 受他汀治疗，无需MR检查或者考虑CM的数量和位置。
总结
Recognize, treat and prevent vascular cognitive impairment. Subclinical (silent) strokes occur fives times as often as clinical (obvious) strokes and may affect thinking, mood and personality
研究显示：
2-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加2—10倍
HR 1.9（ 95% CI 1.2-2.8 ） HR 10.48（ 95% CI 3.63-30.21 ）
卒中
Stroke. 2004;35:742-746.
小卒中/TIA后卒中发病风险明显增高
英国前瞻性队列研究表明 小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高 小卒中发生后7天、1个月、2个月、3个月卒中发病风险均高于TIA
定义
小卒中定义
患者的基线NIHSS评分为0-1分，其中意识评分（1a-1c）为0分。 腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、 共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍； 患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分），排除存在失语、 忽视、意识障碍等症状。 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS ≤ 9分）。 患者的基线NIHSS评分≤ 3分）。
• CM的存在与否、数量、位置有助于对老年患者脑出血及缺 血性卒中的风险评估。
• MR中出现CM（尤其是多脑叶CM）的低危患者尽量避免抗血 小板药物。
• 脑CM使得患者应根据个体出血风险决定抗凝方案，必要时 低危患者需停用。
• 目前没有理由停止对急性缺血性卒中患者使用rtpa,但识 别高危人群也十分重要。
80-84
85-90
Stroke. 2002;33:21-25.
我国更是小卒中大国
950 中国现有卒中患者约
万
3750 小卒中患者约有
万
1/10 年龄超过45岁的人发生小卒中的概率是
小卒中不及时干预则危害巨大 小卒中不可小觑
增加症状性卒中 和死亡风险
与认知功能损害/ 痴呆联系密切
小卒中增加卒中风险
主题：“小卒中 大麻烦”
Stroke. 2008;39:2407-2408.
一个不能忽略的问题 全球关注度日益增加……
解析
小卒中概念的发展
小卒中概念在《The Journal of Gerontology》杂志上 首次提出，但无完整定义
Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死 病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳 定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复
卒中
HR 1.9
(95% CI 1.3-2.8， P=0.002)
HR 2.0
(95% CI 1.6-2.7， P<0.001)
痴呆
死亡
BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c3666
脑白质病变与认知功能下降显著相关
MMSE
脑白质病变越严重，认知功能下降越快
95
94
• 二级预防，抗血小板药物增加50%的脑出血风险，但年绝 对风险仅为0.5%，因此目前无理由对出现CM的缺血性卒中 /TIA患者停用抗血小板药物。
• 有脑出血病史且存在CM的患者中，尤其是多个皮层CM，或 MR提示脑沟有铁质沉积，停用抗血小板药物可能有益，此 类患者应谨慎控制高血压。
口服抗凝药物的应用
明显高于无认知功能损害患者
40%
脑 30%
微
出
血 发
20%
生
率
（ 10%
）
0%
28%
（P<0.001）
6%
认知功能损害 （MMSE<27）
正常 （MMSE>27）
Stroke. 2002;33:21-25.
%
根本病因是微小血管病变
小卒中的根本病因是微小血管病变，主要表现就是小动脉硬化的早期征候。
在脑动脉硬化部位的血管内膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝处， 但由于栓子小，稍有血液流动或酶的作用，栓塞即能解除，症状便很快消失
小卒中—其它称谓
静止性卒中
提法不妥，由《Stroke》杂志总编Hachinski教
授提出，如果对此类患者认真进行检查，仍可发 现轻微的神经Baidu Nhomakorabea统异常体征或轻度神经心理受损
无症状性卒中 因为小卒中没有典型的卒中症状，
也称之为“无症状性卒中”
亚临床卒中 较为通用
silent brain infarcts:a systematic review[J].Lancet Neurol,2007,6:611-619. 中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
病例报告
1 健康个体体检时却发现腔隙性梗死，
梗死范围直径不会超过15mm， 且不在关键部位， 故而没有明显症状
单纯腔隙性梗死 复杂腔隙性梗死
2 脑白质疏松，
尽管不伴有脑梗死， 但表现为慢性缺血性改变
3 脑微出血，
出血很小，一般没有症状， 只有通过特殊检查才能发现
腔隙性梗死 单纯脑白质病变 伴随脑白质病变
0.9
生 存
0.8
率 0.7
0.6
无CMB
可能存在淀粉样CMB
0.5
存在淀粉样CMB
0.4
非脑叶CMB
0 2 4 6 8 10
随访（年）
(HR, 7.20; 95% CI, 1.44 –36.10; P0.02).
Stroke. 2011;42:638-644.
脑微出血与认知功能损害相关
存在认知功能损害的患者脑微出血发生率
rtpa的应用
• 近期有荟萃分析发现初始MR有CM的溶栓患者症状性脑出血 的风险为8.5%，无CM者的风险仅为3.9%，CM与临床预后较 差相关，但是否与脑出血增加相关有待研究。
• 在高级别的证据出来前，我们没有理由停止对急性脑梗死 患者使用rtpa,但识别高危人群和评估获益也十分重要。
• 现在联合溶栓与血管内治疗在急性缺血性卒中的患者中热 火朝天，存在多个CM是否应该接受血管内治疗尚待研究。
白质梗死以缺血导致的 胶质细胞死亡为特点， 常伴有轴索损伤
脑梗死新概念
缺血性脑血管事件 = TIA + 症状性梗死 + 静息性梗死
old
TIA
Old
new TIA
脑梗死 脑梗死
静息性梗死
0
200000
400000
600000
800000 1000000 1200000
临床中，您经常遇到下面的情况吗？（1）
脑小血管病解决之道
脑梗死的新概念
“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”
—— Saver. Stroke 2008
脑梗死可以是症状性的， 或者静息性的
包括白质和灰质的梗死
微小血管占脑血管的绝大部分
鼠的脑皮质血管模型
微血管扫描电子显微照片
脑血管铸形图
Neuron 57, January 24, 2008 a2008 Elsevier Inc. 179 Neurosurgery, 43(4), October 1998, 877-878
脑微出血的治疗决策
CM与脑卒中
小卒中的概念日趋明确
世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号， 将小卒中的研究推向了新的高潮
J Gerontol,1955,10:331-337. Arch Surg,1970,100:562-564. Stroke,2008,39:2407-2420.
临床和科研中小卒中最适定义
目前应用广泛的6种不同标准中，A和F是临床和科研中最适合的“小卒中”
5倍
16.2%
卒中
83.8%
有明显症状的卒中患者占 16.2%(42/259)
小卒中患者83.8%(217/259)
小卒中
Stroke. 2002;33:21-25.
小卒中随年龄增长发生率增高
小卒中
40%
卒中
发 30%
生 比
例 20%
10% 0
60-64
65-69
70-74
75-79
年龄（岁)
亚临床卒中是临床卒中的5倍，
并且可以影响思维、情绪和人格。 因此，我们要积极识别、治疗和预防。
中国卒中杂志. 2006;1(11):757.
Stroke主编 Hachinski教授
World Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble”
2008世界卒中日
症状轻微，患者也不重视
患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不 利、肢体麻木等，何必小题大做 没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为 医生危言耸听
身体都很正常，医生突然说我“小卒中”， 不了解也难以接受
鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的5倍
100% 80%
发 生
率 60%
40% 20% 0%
人群：1077例，60-90岁 方法：磁共振成像
Stroke,2010,41:661-666. Ann Emerg Med,2005,46:243-252.
小卒中通俗定义
“小卒中”也称“亚临床卒中”（subclinical stroke），
通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生 忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中
通常表现为一过性症状和皮层功能受损及情感改变等
改 93
良 后
92
的 91
脑白质恶化级别
无 1级 2级及以上
90
评 89 分 88
87
86 初次MRI
随后的MRI
85
4 5 6 7 8 9 10 11
年
Stroke 2005;36;56-61.
脑微出血显著增高老年人死亡率
荷兰研究证明
CMB>1处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的6倍
7 可能存在脑淀粉样血管病微出血患者的