痉挛的评定与治疗

内旋肌 膝关节屈曲９０ ， Ｖ３
膝关节
伸肌
髋关节屈曲９０ ， Ｖ２
屈肌
髋关节屈曲， Ｖ３
踝关节
跖屈肌 膝关节屈曲／伸展９０ ， Ｖ３
疗 在某些病例中痉挛是有用的 例如 下肢痉挛在 转移或步行中可起到支撑体重的支架的作用 上肢痉 挛在辅助穿衣时有时是有用的 还需要考虑到治疗的 严重副作用 尤其是口服抗痉挛药物 还会引致肌无 力和疲劳 比不处理痉挛更为有害 ３．１ 治疗目标 ３．１．１ 目标的确定
３ 阵挛 １分 无阵挛 ２分 阵挛１ ２次 ３ 分 阵挛２次以上 ４分 阵挛持续超过３０秒
结果判断 ０ ６分 无痉挛 ７ ９分 轻度痉 挛 １０ １２分 中度痉挛 １３ １６分 重度痉挛
２．３ Ｏｓｗｅｓｔｒｙ 等级量表 主要用于评价肌张力的 级别 通过运动功能的综合评定 了解患者的功能 状况 同时也考虑到姿势反射以及脑干 脊髓对肌 张力的影响 见表２ ２．４ 改良Ｔａｒｄｉｅｕ 量表
继续医学教育 第 ２０ 卷第 ３０ 期
19
神经系统疾患的理疗与康复
难 躯干痉挛是否影响病人操做轮椅 伸肌或屈肌 痉挛是否使关节固定并妨碍转移 ３．１．２．２ 痉挛影响夜间睡眠吗 ３．１．２．３ 痛是明显的主诉吗 ３．１．２．４ 痉挛掩盖了其它并发症吗 ３．１．２．５ 特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗 ３．１．２．６ 痉挛治疗的好处多于不利影响吗 治疗对 病人及照顾者的生活是否有干扰 他们是否有足够 时间接受并坚持治疗 ３．１．２．７ 哪种治疗更合适 药物 物理治疗 矫形
继续医学教育 第 ２０ 卷第 ３０ 期
17
神经系统疾患的理疗与康复
绪状况或伴发病的影响 在结局评定过程中 有些 因素是可以控制 而另外一些因素是不能控制的 因此 痉挛评定必须综合考虑多方面的影响因素 临 床上常采用一些量表对痉挛进行评定 简介如下 ２．１ Ａｓｈｗｏｒｔｈ痉挛量表 Ａｓｈｗｏｒｔｈ Ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ Ｓ ｃ ａ ｌ ｅ Ａ Ｓ Ｓ 与改良Ａ ｓ ｈ ｗ ｏ ｒ ｔ ｈ 痉挛量表
改良Ｔａｒｄｉｅｕ 量表是一个等级量表 用于评定 特定伸展速度下的肌肉反应强度 从最慢到尽可能 快 同时将抓握角度也作为一项临床评定 与阈角 度相似 在评定痉挛时同时考虑到这三个变量 与 Ａｓｈｗｏｒｔｈ痉挛量表相比同样具有较好的效度 见表３
评定要求在每天的同一时间 肢体处于相同体 位 其它关节的评定 特别是颈部 必须在相同的 体位进行评定 ２．５ 痉挛频率量表 Ｓｐａｓｍ Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ Ｓｃａｌｅ
器的应用 手术治疗 还是综合治疗
３．１．２．８ 病人对治疗的要求现实吗 治疗是否必
要 达到什么目标 病人是否咨询过可能的后果
２ 康复评定 临床上很难找出一个比较理想的评定痉挛的方
法 其主要原因是因为评定痉挛不仅包括受累肢体 部位 还应该考虑到痉挛对功能及其结局的影响 同时 评定痉挛的环境不同 会引起痉挛强度的变 化 痉挛程度受发病时间 功能训练情况 患者情
窦祖林，男 主任医师 教 授 主研方向为脑损伤后 的运动与认知障碍康复 中华医学会物理医学与康 复学分会常务委员 广东 省医学会物理医学与康复 学分会主任委员 广东省 康复医学会副会长
作为上运动神经元损伤的表现 痉挛很少单独 发生 在临床实践中 单从痉挛不能决定治疗， 是 否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施应以病人功 能状态为指导 只有当运动能力 体位摆放 照顾 或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时 才需要进 行以降低肌张力为目的的治疗 但是 当痉挛影响 患者的ＡＤＬ， 步态 睡眠 个人卫生或当痉挛引起 严重疼痛 导致挛缩时 要给予积极处理
此外 应特别注意痉挛是一种动态性的现象 尽管在病床边即可测出痉挛的存在 但其严重程 度 分布和痉挛所引致的功能性不良后果在不同体 位下的表现差并很大 由于一些不可预知的因素如 疲劳 压力 外部刺激如衣服 尿管或矫形器 或 对不同药物的反应均可使痉挛发生变化 因此对痉 挛长期的观察评测 实时跟踪随访有时是必要的
表３ 改良Ｔａｒｄｉｅｕ 量表
伸展速度 评定某一块指定肌肉的伸展速度
Ｖ１ 用最慢的速度伸展 速度小于在重力作用下肢体自然落下的速度
Ｖ２ 在重力作用下肢体自然落下的速度
Ｖ３ 用最快的速度伸展 速度大于在重力作用下肢体自然落下的速度
肌肉反应的情况
０ 在整个被动运动过程中无阻力感
18
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.30
神经系统疾患的理疗与康复
表２ Ｏｓｗｅｓｔｒｙ 等级量表
０ 仅有肌痉挛 不能活动 肌紧张性反射或脊反射存在 严重肌痉挛 活动非常困难 肢体仅呈痉挛协同模式 肢体仅呈总体屈曲状态在被动屈曲时或从伸展体位转变 严重痉挛 活动困难 呈明显的痉挛协同模式 可存在屈曲和伸展两种状态 患者可屈曲处于伸展位置的肢体及伸展 处于屈曲位置的肢体 有或无近端关节的活动 中度痉挛 可活动 呈痉挛模式 在远端关节 踝关节或腕关节 存在小范围的活动 轻度痉挛 肢体在抗阻运动或身体其它部位用力时 仍呈痉挛模式 远端关节可在较大范围中活动 无痉挛 活动正常 不存在痉挛模式
神经系统疾患的理疗与康复
痉挛的评定与治疗
Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｐａｓｍ
窦祖林 中山大学附属第三医院康复医学科 广州 ５１０６３０
ＤＯＵ Ｚｕ－ｌｉｎ
概述 １．１ 定义
痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速 度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍 且伴随 有腱反射的亢进 简言之 痉挛是一种运动性疾 病 表现为张力性牵张反射速度依赖性增加 有腱 反射的增高 它通常是由于大脑或脊髓对脊髓发射 弧的抑制性降低或受损所致 这是Ｌａｎｃｅ于１９８０年 给痉挛所下的定义 ２００４年 Ｐａｎｄｙａｎ 等人将其 修改为 由于上运动神经元损伤导致的感觉 运动 控制障碍 表现为肌肉的间断性或持续性的不自主 运动 实际上 痉挛是正常情况下处于潜伏状态 的牵张反射明显变化的一种状态 此时腱反射阈值 下降 对扣击的反应增加 而且可引起邻近肌肉的 反射性收缩 据新近的文献报道 全世界目前有超 过１．２亿人受痉挛的影响 仅在英国超过１０万人 半数以上的痉挛需要治疗 １．２ 临床表现
Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ａｓｈｗｏｒｔｈ Ｓｃａｌｅ ＭＡＳ 见表１ 这是目前临床上常用的痉挛评定量表 该表将
肌张力分为０ ４级 使痉挛评定由定性转为定量 根据文献报道 此两种量表用于上肢痉挛评定的信 度优于下肢的评定 ２．２ 临床痉挛指数 Ｃｌｉｎｉｃ Ｓｐａｓｔｉｃｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ ＣＳＩ
２ ０ 世纪８ ０ 年代 加拿大学者Ｌ ｅ ｖ ｉ ｎ 和Ｈ ｕ ｉ － Ｃｈａｎ根据临床的实际应用 提出了一个定量评定 痉挛的量表 包括３个方面 腱反射 肌张力及阵 挛 目前主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉 挛的评定 若用于踝关节 评定内容则包括跟腱 反射 小腿三头肌的肌张力 踝阵挛 评分标准 如下 １ 腱反射 ０分 无反射 １分 反射减 弱 ２分 反射正常 ３分 反射活跃 ４分 反射 亢进 ２ 肌张力 ０ 分 无阻力 软瘫 ２ 分 阻力降低 低张力 ４ 分 正常阻力 ６ 分 阻力轻到中度增加 ８ 分 阻力重度增加
康复治疗 痉挛是否治疗的重要考虑应取决于治疗的适应
证以及所希望的预期效果 即是否影响功能来决定 而且治疗应个体化 首先应考虑痉挛是否有必要治
表 １ 改良 Ａｓｈｗｏｒｔｈ 痉挛量表
等级 标准
肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内无阻力
肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力
表 ６ 痉挛治疗应达到的目标
改善功能 活动 行走 正常的步态模式 转移 坐起及体位 平衡 轮椅使用及灵活性 性功能 减少能耗 预防或治疗肌肉骨骼并发症 延迟或预防挛缩 防止半脱位 防止痉挛 轮椅使用及灵活性
减少护理难度 进食 穿衣 个人卫生及洗澡 床或椅上体位摆放 减少压疮 增加舒适度 疼痛减少 睡眠改善 矫形支具舒适性的改善 修饰 改善形象 增加常规用鞋的可选择 性及耐久性
＋
肌张力稍增加 被动活动患侧肢体时在１／２ＲＯＭ中有轻微的 卡住 感觉
后１ ／ ２ Ｒ Ｏ Ｍ 中有轻微的阻力
肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分ＲＯＭ内均有阻力 但仍可以活动
肌张力中度增加 被动活动患侧肢体在整个ＲＯＭ内均有阻力 活动比较困难
肌张力高度增加 患侧肢体僵硬 阻力很大 被动活动十分困难
出现肌肉反应的角度
用最小的力牵伸肌肉 测量出现肌肉反应的角度 相对于关节处于０度而言 髋关节除外 均应处于解剖位
下肢 受试者仰卧位 评定开始时关节应处于上述规定的位置 并按规定的速度伸展
髋关节
伸 肌 膝关节伸展位， Ｖ３
内收肌 髋关节屈曲／膝关节屈曲位 Ｖ３
外旋肌 膝关节屈曲９０ ， Ｖ３
由于选择性运动控制的丧失 患者可出现行 走 转移困难 异常坐姿与平衡障碍 吃饭 穿衣 等日常生活活动受限制 个人卫生差 由于活动能
力受限 痉挛也可能导致心血管意外 此外 痉挛 对患者的身心健康将有严重的不利影响 痉挛所致 的尴尬可能使病人隔离社会 慢性疼痛可致抑郁
痉挛的表现在不同病人之间差异很大 一般程 度的痉挛也可产生有益的作用 在痉挛状态下 肌 肉不会发生萎缩 可有效预防深静脉血栓 肢体水 肿 骨质疏松 对截瘫患者而言 一定程度的痉挛 可维持坐姿 转移 站立甚至行走 对预防压疮也 有帮助
痉挛频率量表包括Ｐ ｅ ｎ ｎ 痉挛频率量表和每天 痉挛频率量表 前者用于评定脊髓损伤患者每小时 双下肢痉挛出现的频率 了解患者痉挛的程度 见 表４ 后者适用于每天的痉挛频率评定 而非每 小时的评定 见表５ 两者均可作为治疗的前后 对比 除此之外 痉挛患者尚需评估肌力 粗大及 精细运动功能 平衡与步态分析 疼痛 日常生活 活动能力 认知障碍 患者满意度 电生理等评 估 全面了解痉挛对功能活动等各方面的影响
痉挛治疗的常见目标包括改善活动能力 ＡＤＬｓ 个人卫生 减轻疼痛 痉挛 增加关节活 动度 扩大关节活动范围 增加矫形器配戴的合适
程度 改善矫形位置 提高耐力 改变强迫体位 改善在床或椅上体位摆放 让患者自觉舒适 预防 或减轻与肌张力异常有关的并发症如挛缩 延迟或 避免外科手术 消除有害的刺激因素 预防压疮发 生或促进更快愈合 使护理更容易 面部痉挛应达 到改善形象 美容效果 最终提高患者及其照顾者 生存质量 见表６ ３．１．２ 影响因素和应考虑的问题 ３．１．２．１ 痉挛引起功能障碍吗 如腹部痉挛是否影 响呼吸能力 手痉挛是否让病人经常撒汤 书写困
临床上 痉挛症状有阳性与阴性表现之分 肌 张力高 腱反射活跃或亢进 出现阵挛等属于阳性 表现 这是抑制作用减弱所致 而缺乏敏捷性 选 择性运动控制的丧失以及耐力的降低等属于阴性表 现 则是由于以中枢神经系统为基础的特殊技能丧 失所致 严重痉挛可导致各种各样的并发症 包括 皮肤损伤 静脉栓塞和静脉炎 疼痛 搬运困难 排痰困难 长期的活动受限将出现骨质疏松和挛缩 以及由此产生的关节畸形 严重的下肢痉挛可导致 骨折 关节脱位和其他严重损伤
１ 在整个被动运动过程中感到轻度阻力 但无确定的位置
２ 在被动运动过程中的某一确定位置上突然感到阻力 然后阻力减小
３ 在关节活动范围中的某一位置 给予肌肉持续性压力＜１０秒 肌肉出现疲劳性痉挛
４ 在关节活动范围中的某一位置 给予肌肉持续性压力＞１０秒 肌肉出现非疲劳性痉挛
５ 关节被动运动困难
表４ Ｐｅｎｎ 痉挛频率量表
０分 无痉挛 １分 轻度痉挛 可由刺激引起 ２分 每小时痉挛出现１次 ３分 每小时痉挛出现 １次 ４分 每小时痉挛出现 １０次
表 ５ 每天痉挛频率量表
０ 无痉挛 １ 每天有１次痉挛 ２ 每天有１ ５次痉挛 ３ 每天有５ ９次痉挛 ４ 每天有１０次以上痉挛