多发性硬化诊疗指南

多发性硬化诊疗指南

【概述】

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北美洲发病率高达50／10万～100／10万，亚洲属低发区。MS的病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。

【临床表现】

起病急骤或隐袭。发病年龄以20～45岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。

(一)病程的临床类型

MS的病程变异很大，但按临床发展过程，MS可分为4种临床类型(表5—1)，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物(disease modifying drugs)只对复发一缓解型MS有效，而对原发性进行性MS无效。

表5—1多发性硬化的I临床分类

疾病分类定义

复发一缓解型(RRMS) 发作性急性恶化但Jl荻复，和复发问隔期呈稳定病程

继发性进行性(SFMS) 先前有RRV患者，出现逐渐进展性神经系统症状恶化，伴有或不伴有附

加的急性复发

原发性进行性(PFMS) 从发病始病程即呈逐渐不断白勺

神经系统症状恶化

进行性复发性(PFMS) 从发病病程呈逐渐进展性神经系

统症状恶化，但其后有附加复发发作

1．复发一缓解型MS(relapsing-remitting MS，RRMS) RR MS是MS最常见的类型，约占85％的患者。以自限性神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达42％的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对神经功能缺损的影响。

RRMS的发病年龄为20～30岁，女性多见，男：女一1：2，典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。

2．继发性进行性MS(secondary progressive MS，SPMS) 发病和RRMS相同，但在病程的某一阶段发作频率降低，神经功能障碍呈稳定性恶化，与急性发作无关。

RRMS患者随着时间的发展，可转化为逐渐进展的形式，不可逆的神经功能缺损和残废积累增加。随访的时间越长，患者发展成为进行性疾病的比例也越高。加拿大的研究表明，在MS发病后6～10年，41％的RRMS患者发展为继发性进展相，发病后11～15年问约58％的患者发展咸为SPMS。SPMS患者仍可有复发发作添加于进行性病程中。

3．原发性进行性MS(primary progressive MS，PPMS) 特征是从发病后即呈进行性恶化病程，无复发和缓解出现，神经功能缺损或残废随病程积累增加。PPMS占MS患者的10％～15％，发病年龄约为40岁，较RR．MS发病晚，男女陛发病率相等。发病年龄和进展速度与SPMS进展相相似。4．进行性复发性：MS(progressive-relapsing MS，PRMS)PRMS 定义为自发病时病程呈进行性，在进展病程中偶可添加急性复发发作，但疾病主要和突出的特点是进展性恶化，PRMS被认为和PPMS极为相似。约10％～15％的P：PMS患者有累加的复发。

5．其他分类和命名

(1)良性MS(benign multiple sclerosis)：15％的RRMS患者发病后15年具有缓和的病程和很少的残废，称为良性多发性硬化。

(2)临床孤立综合征(clinically isolated syndrome)：是相对于临床确诊MS(clinically definite multiple sclerosis，CI)MS)而言，是指在单次发作后经改善疾病的药物治疗后，第一个脱髓鞘事件转化为CDMS的情况，这名词见于临床试验和治疗讨论时。有临床试验发现当接受某药物治疗后，很少患者发生第2次发作，但还不能肯定长期效果，即Ⅱ多少患者在更长时期后转化为有第2次发作CDMS。现有结果证实多数患者在首次发作后，转化为CI)MS在头5年，特别是头2年。

(二)常见症状和体征

临床表现以硬化斑累及的解剖部位不同而异(表5—2)。

表5-2 MS常见的症状和体征

症状体征

抑郁动作性震颤

头晕或眩晕疼痛，震颤或位置觉减退

疲乏肌力减退

对热敏感反射亢进，痉挛状态，Baoinski 征

Lhemitte征共济失调和平衡障碍

麻木，麻剌感视力丧失或红色感知障碍，伴有视盘苍白和瞳孔反

排尿和膀胱功能障碍射缺陷

视觉损伤(单眼或复视) 眼球共轭运动障碍

无力

典型RRMS的首发症状为感觉紊乱，单侧视神经炎，复视(核间性眼肌麻痹)，Lhermitte征，肢体无力，笨拙，步态共济失调和神经源性膀胱和肠道症状。多数患眷主诉有疲劳，疲劳特征是午后恶化，且伴有体温的生理性增高。产后出现症状，症状恶化并伴有体温增高(Uhthoff症状)以及因发烧出现的假恶化提示MS的诊断。一些患者有复发性和短暂性刻板性现象(阵发陛疼痛或感觉异常，三又神经痛，发作性笨拙或构音障碍和强直肢体姿态一toniclimb posturing)或精神异常等也高度提示MS的诊断。

突出的皮质症状和体征(失语，失用，复发发作癫痫发作，视野丧失和早发性痴呆)，锥体外系症状(舞蹈症和僵直)罕有成为突出的临床表现。最终患者会出现认知功能障碍，抑郁，情感不稳，吞咽困难，眩晕，进行性四肢轻瘫，感觉丧

失，共济失调和震颤，疼痛，性功能障碍，痉挛状态和其他CNS功能障碍的表现。

原发性进行性MS患者，常表现为双下肢进行性上运动神经元综合征(慢性进行性脊髓病)，但这型变异会逐渐恶化和发展为四肢轻瘫，认知功能障碍，视觉丧失，脑干综合征，小脑、大小便和性功能障碍。

【诊断要点】

(一)诊断原则

l．MRI的诊断应结合临床和其他辅助诊断手段，放射学和化验室检查包括MRI、CSF分析和VEP有辅助诊断价值；特别是MRI的辅助诊断价值，当临床表现单独不能诊断时，这些检查对诊断至关重要。这些检查可提供不同类型的信息，其价值按所作的诊断情况而定。每项检查都有各自的敏感性和特殊性。

2．应强调客观的证实病变在时间和空间的散播性(多发性)(dissernina—tion of 1esions in both tiIlle and space)，是诊断典型MS的根本。以及排除其他临床表现相似的疾病，

3．临床证据主要依赖客观确定的临床体征。但其本身不足以诊断MS。靠纯临床证据诊断的MS，若病变在时间和空间(病变部位)上是分离的，仍属“可能MS”。

4．更新或明确相关名词的定义