急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林

AECC-ARDS有关质疑
急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%
ARDS 有待完善
按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%
AECC-ARDS有关质疑
氧合指数
柏林2012-ARDS的治疗流程
体外膜肺 体外清除CO2 高频通气 治 疗 措 施 逐 步 加 强 腑卧位通气 无创通气 神经肌肉阻滞剂 高水平等水平 PEEP
低-中等水平 PEEP 低潮气量通气
损伤程度逐渐增加
轻度 ARBiblioteka BaiduS 300 250 200
中度 ARDS 150 氧合指数 100
重度 ARDS 50
PaO2/FiO2
柏林ARDS讨论最后未采用的议题
氧合状态的评定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；较高水平的PEEP的界定 影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限； 电子阻抗扫描； 水肿原因的检查 肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记 物 肺动力学检查 胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量 病理学检查 肺活检弥漫性肺泡损伤的特征
可行性：指急诊医师能依靠常规 的诊断性检查和/或临床资料在尽 可能最短的时间内作出诊断
该诊断标必须满足 以下三项标准
可信性：医师之间对定义标准的认 可
准确性：建立诊断标准准确性的方 法是需要有一个金标准，ARDS没 有用于参考的金标准，只能靠一些 间接的方法进行评估
柏林ARDS的概念
ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性 弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺 血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这 一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺 的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊 乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增 多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的 特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明 膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）
引起ARDS的危险因素
AECC—ARDS
• 直接损伤的危险因素 • 1、吸入 • 2、弥漫性的肺感染 • 3、溺水 • 4、毒性气体的吸入 • 5、肺挫裂伤 • 间接损伤的危险因素 • 1、毒血症综合征 • 2、重症的胸部外的创伤 • 3、大量的输液 • 4、体外循环
柏林-ARDS
• 危险因素 肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 • 胰腺炎 • 吸入引起的损伤 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 • 肺血管炎 • 溺水
胸部影像a 肺水肿原因
氧合状态b
轻
度
中
度
重
度
200 PaO2/FiO2≤300 with PEEP or CPAP 5cmH20c
100 PaO2/FiO2≤200 with PEEP 5cmH20
PaO2/FiO2100 with PEEP 5cmH20
a 胸片或CT
b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气
ESICM LOGO ARDS
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）诊断标准
2012年柏林会议解读
河北省人民医院 毕长柏 The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material
概
述
2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标 准）对以前的ARDS的诊断标准作了一 定的修改和补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并 得到美国胸科学会和美国危重病医学学 会认可。 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582
ARDS介绍
1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义 • 病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。 • 有些病人在应用PEEP后有改善。 • 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成 1994年AECC提出ARDS诊断标准并被广泛接受 • • • • • 急性发作的低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与 PEEP 水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现 ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与 PEEP 水平无关
小
结
按照PaO2/FiO2分型
ESICM ARDS
取消PAWP指标
确定PEEP数值
界定ARDS的时限
谢谢诸位同仁光临
路漫漫其修远兮 吾将上下而求索
柏林ARDS的诊断标准
时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿
胸片
PAWP
氧合指数 （PaO2/FiO2）可 因吸氧浓度的不同 和呼吸机参数的变 化而变化特别是 PEEP。
胸片：阅片者 （临床医师， 放 射医师）对 浸润性病变的 理解 可能不一 致
PAWP 典型的ARDS 患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而 使 PAWP增加
柏林ARDS诊断标准制定原则