肺黏液腺癌的影像学与病理学研究进展_王迪

国际医学放射学杂志Int J Med Radiol 2012Sep ;35(5)作者单位：200003上海，第二军医大学附属长征医院影像科通讯作者：于红，E-mail:yuhongphd@ *审校者

基金项目：上海市科委重点项目（10JC1418100），国家自然基金面上项目（81071155）

DOI ：10.3784/j.issn.1674-1897.2012.05.Z0503

【摘要】

肺黏液腺癌是肺腺癌的一种特殊类型，由于肿瘤细胞能分泌黏液，使其影像与病理上具有一定特异

性。病理表现为高柱状上皮细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔内充满黏液，典型者形成黏液湖；影像学主要检查方法为多层螺旋CT 及MRI 。肺黏液腺癌一旦发生气道转移则预后不佳。就肺黏液腺癌的影像与病理进展作一综述。

【关键词】

黏液腺癌；白肺征；细支气管肺泡癌；胶样癌；组织病理学

肺黏液腺癌的影像学与病理学研究进展

Imaging and pathological progress in pulmonary mucinous adenocarcinoma

王

迪于红胸部放射学

肺黏液腺癌是2011年肺腺癌国际多学科分类中一个新的术语，为腺癌的一种特殊类型。相当于原分类中的黏液性细支气管肺泡癌。也有很多研究者将胶样腺癌称之为黏液腺癌，导致概念上与新分类中的黏液腺癌产生混淆。肺腺癌的发病率近年呈上升趋势，其检出率增高与影像学技术不断发展有一定关系。黏液腺癌在所有分化良好的腺癌中占

30%[1],且较其他类型肺癌5年生存率更长，因此若

能对其影像学表现深入认识，则对病人的诊断、治疗及预后均有重要意义。

1肺黏液腺癌的组织病理学

1.1肺腺癌的最新分类标准及其临床意义1960年，Liebow 首次使用了细支气管肺泡癌

（bronchioloalveolar carcinoma ，BAC ）这一术语，描述其为肿瘤细胞沿肺泡壁生长的分化良好的腺癌[2]。

1999年WHO 正式定义纯BAC 为鳞屑样生长的病变且无间质、血管及胸膜的浸润，并分为3种亚型，即黏液型BAC 、非黏液型BAC 及混合型BAC 。因此

严格意义上细支气管肺泡癌应为一种原位癌[3]。

2011年肺腺癌的国际多学科分类标准中取消了细

支气管肺泡癌这一概念，对于小的孤立性结节新增了原位腺癌（adenocarcinoma in situ ，AIS ）及微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma ，MIA)两种术语。原细支气管肺泡癌中的黏液型更名为浸润性黏液腺癌作为浸润性腺癌变异型的一种，而非黏液型根据浸润程度相应地分为非黏液型AIS/MIA/鳞屑样生长方式为主型腺癌（lepidic predominant

adenocarcinoma ，LPA ）。在AIS 及MIA 中主要为非黏

液腺癌，黏液腺癌十分罕见。即根据最新肺腺癌分类标准黏液腺癌包括黏液型AIS 、黏液型MIA 及浸润性黏液腺癌[1]。

尽管根据之前分类标准将细支气管肺泡癌分为黏液型及非黏液型，但两者从病理学、生物学到影像学表现和治疗等各个方面均有显著差异[4]。黏液型细支气管肺泡癌起源于柱状上皮细胞或杯状细胞[5]，可分泌大量黏液导致肺泡内黏液增多，易发生

KRAS 突变[6-8]，非黏液型细支气管肺泡癌起源于2

型肺泡细胞[5]，易发生表皮生长因子受体(epidermal

growth factor receptor ，EGFR)突变，因此可用表皮生长因子受体-酪氨酸激酶拮抗剂(epidermal growth factor receptor -tyrosine kinase inhibitor ，EGFR -TKI)治疗[9]。分子表型上前者CK20多呈阳性，TTF-1多

为阴性，因其起源于杯状细胞故可表达MUC2-5-6；后者CK20多为阴性，TTF-1多为阳性，无MUC2-

5-6的表达[10-12]。影像学上，前者多为实性结节、伴支

气管充气征，病变可发展为多灶性及多叶性；后者以磨玻璃密度影表现多见[13-14]。

1.2肺黏液腺癌的病理学表现黏液型AIS 及黏

液型MIA 十分罕见。表现为沿肺泡壁伏壁式生长，均无淋巴管、血管、胸膜浸润或肿瘤内部坏死。黏液

MIA 的浸润范围≤5mm 。当病变>3cm 、浸润范围>5mm 或表现多发结节时则为浸润性黏液腺癌。显微

镜下黏液腺癌为高柱状上皮细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔内充满黏液，典型者形成黏液湖。其细胞异型性不显著，但若伴有间质浸润时，肿瘤细胞分泌黏液减少异型性逐渐增加，可见肿瘤细胞悬浮于黏液湖中。

2肺黏液腺癌的影像学表现

肺黏液腺癌的临床表现无特异性且常与影像学

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国际医学放射学杂志International Journal of Medical Radiology2012Sep;35(5)

表现不相符。但因其分化好发展慢，故临床症状多出现较晚且病程长，临床症状迁延不愈，黏液腺癌分泌大量黏液导致肺泡内黏液增多，对应临床上可咳出大量白色黏痰及支气管黏液分泌增多（>100mL/24h）[15],多在病变晚期出现，但并无特异性。肺黏液腺癌的检查方法同其他类型肺癌，包括胸片、CT、MRI、PET/CT。AIS及MIA在常规胸片上多不能检出，仅能检出一部分浸润性黏液腺癌，但不能定性。临床上主要检查方法为多层螺旋CT（MSCT）及MRI。2.1MSCT黏液腺癌在影像学上可分为孤立型及弥漫型，对于黏液腺癌的大宗病例研究较少，2004年Rossi等[16]总结了18例黏液型细支气管肺泡癌的影像学表现，认为其最常见的表现为肺野周围边界不清的实性结节(8例)，另一部分表现为伴支气管充气征或磨玻璃密度影的实变影（分别为6例及4例）。Sawada等[17]研究也表明，典型的孤立型黏液腺癌CT表现为实性或部分实性结节，少见为纯磨玻璃密度影。与其他类型肺癌相比，更易出现假空洞征或空泡征，其病理学基础为肿瘤细胞沿管壁浸润性生长，使管腔形成活瓣样阻塞，气体容易进入肺泡腔但难以出去，致肺泡腔过度充气，表现为小空泡征或假空洞征[18]。肿瘤细胞所分泌的黏液充满肺泡腔，在CT上多为低于肌肉组织的实质性密度影。Sawada 等[17]认为若周围有磨玻璃密度影，磨玻璃的边界常不清。病理上，磨玻璃密度影相当于分泌到肺泡间隙的黏液及巨噬细胞聚集或肺泡周围部分被肿瘤细胞替代而肺泡间隙未被完全填充，溢出的黏液是随意的，边界不清，因此磨玻璃密度的边界也是不清晰的。孤立型黏液腺癌术后效果佳，应早期手术治疗，临床上更推荐楔形切除而非整个肺叶切除[19]。

肺黏液腺癌较其他类型肺癌更易发展成为弥漫性病变，可为多灶性或肺段/叶的实变影，肺炎样黏液腺癌易沿气道转移而导致肺内播散，预后不佳，5年生存率约为26%[20]。Oka等[21]对术后或活检确诊的13例黏液性细支气管肺泡癌病人进行随访表明直径≤3cm的结节术后预后好，而直径>3cm的肿瘤容易复发及肺内转移。由于肿瘤内黏液成分高CT 上可表现为类似水的密度。随着时间的推移，水分逐渐重吸收而蛋白成分含量升高，在CT上浓缩黏蛋白的CT值高于20HU，甚至可达到100HU以上。但多以低于肌肉的密度影为表现。在片状实变影中可见含气的支气管影（支气管充气征），注射对比剂后强化不明显，在低密度影的衬托下可清晰看到病变内血管影，即血管造影征[22]，血管造影征对黏液腺癌诊断有提示作用但不具有特异性。

2.2MRI MRI的空间分辨力远不及高分辨力CT，对于磨玻璃密度病变无法显示，且MSCT具有强大的后处理技术，因此对于肺部病变形态学的显示MRI没有优势，但对于肺炎样黏液腺癌可通过信号强度的变化而间接做出诊断。2000年Gaeta等首次提出“白肺征（white lung sign）”这一术语，随后进行更深入的研究认为白肺征是由于肿瘤内黏液成分高形成的，此征象对黏液腺癌的诊断有特异性[23-24]。支气管黏液由95%~98%的水和2%~5%的糖蛋白组成。在MRI上有较长的弛豫时间（T1和T2影像），信号强度与人体静止体液如脑脊液、胆汁、尿液类似，重T2上病变区表现为明显高信号。MRI上也可见到血管造影征及支气管充气征。

2.3PET/CT根据肿瘤的组织学类型及侵袭性的不同SUV摄取值也有差别。众所周知，细支气管肺泡癌较其他类型肺癌摄取值低[25-26]。Berger等[27]报道FDG-PET诊断黏液腺癌的敏感度仅为59%，有41%的假阴性。对于PET的假阴性也有其他研究者报道过[28]。孤立型黏液性腺癌摄取值低的部分原因可能为：①生长缓慢的肿瘤代谢水平普遍较低；②黏液多，代谢旺盛的肿瘤细胞相对少；③核异型性及坏死等恶性征象不明显、促纤维结缔组织形成作用弱[29]。因此，PET只能作为参考，定性诊断需结合CT 等其他检查。

3鉴别诊断

3.1孤立型黏液腺癌主要与良性病变及其他类型肺癌相鉴别，若具有一般肺癌的分叶、毛刺等征象可初步诊断为肺癌。若为实性或部分实性结节伴空泡、充气支气管征或血管造影征等可进一步提示为黏液腺癌。非黏液型腺癌主要表现为纯磨玻璃密度是与黏液腺癌鉴别的重要征象。分泌黏液的其他腺癌包括胶样腺癌、“印戒”细胞癌、黏液性囊腺癌等[30]，其中黏液性囊腺癌为胶样腺癌的一种特殊表现，这类肿瘤由于富含黏液，增强后强化不明显或呈轻中度强化。胶样腺癌黏液更加丰富，在CT上以囊性或囊实性密度为主，多有分叶，但绝无毛刺、病灶内部无出血及坏死[16,31]。显微镜下黏液腺癌与胶样腺癌均可见肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但胶样腺癌覆盖面积不超过肺泡壁的1/3。Rossi等[16]研究表明Cdx2在所有胶样腺癌中均表达，而在黏液腺癌中表达0~ 10%不等。此外，黏液腺癌TTF-1多为阴性，胶样腺

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