重症急性胰腺炎的诊断标准及治疗

2017/8/25

第三阶段 残余感染期 发病后的2～3个月甚至更长。 主要为手术引流不畅，常伴有全身营养 不良和消化道瘘。
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1.重症急性胰腺炎的非手术治疗
措施—— 维持水、电解质及酸碱平衡； 营养支持； 抑制胰液分泌； 维持胰外受损器官功能； 促进胃肠道功能恢复； 预防性应用抗生素。
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SAP的治疗

CRRT（连续性血液净化疗法）

清除炎症因子，弱化SIRS 纠正水电，酸碱紊乱 快速降低血脂 清除第三间隙液体，改善组织供氧 保护重要脏器功能
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（2）营养支持 SAP患者常先施行肠外营养， 7-10天 后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内 营养。

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肠内营养的实施：将鼻饲管放置至Treitz 韧带远端，输注营养物质。 肠外营养：如能量不足，可辅以肠外营 养。对于高脂血症患者，应减少脂肪类 物质的补充。
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进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、 肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征 是否加重，并定期复查电解质、血脂、 血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血 常规及肾功能等，以评价机体代谢状况， 调整肠内营养的剂量。

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（5）抗生素的应用

SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感 染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌 素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。
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大量研究表明，感染发生的机制为肠道 细菌（革兰阴性菌和厌氧菌为主）的易 位，选择性肠道脱污染(SDD)或者静脉内 使用对胰腺穿透力较高的抗生素可减少 感染率和病死率。 一旦诊断为SAP必须马上进行抗生素治疗， 疗程为7～14日，特殊情况下可延长应用。
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肾功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)； 呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)； 休克(收缩压≤80mmHg，持续>15min)； 凝血功能障碍[凝血酶原时间小于正常人的7O%、和(或 )部分凝血活酶时间>45s]； 败血症[体温> 38.5℃、白细胞>16.0×109／L、血／抽 取物细菌培养阳性]；
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1.重症急性胰腺炎的非手术治疗
（1）发病初期的处理和监护 初期表现为血液动力学改变及炎性细胞和介质 的继发打击。 治疗重点—— 强有力地补充体液的丧失以纠正循环血量，补 液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。 纠正电解质紊乱和糖代谢异常； 对呼吸、循环和肾功能等器官加以保护或支持。
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（3）预防和治疗肠道衰竭



对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹 胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动 力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食， 开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低 脂饮食。 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食 的必要条件。
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临床上常用喹诺酮类、三代头孢菌素、碳 青霉烯类、克林霉素等，这些抗生素具有 较好的脂溶性，能够透过血胰屏障，进入 胰腺组织，配合甲硝唑来控制胰腺感染。
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二．重症急性胰腺炎的治疗
依据病情的发展演变，分为三个阶段： 第一阶段 全身炎症反应期 自发病起至2周左右。 此阶段的特点为全身的过度炎症反应， 常常出现多脏器功能不全。
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第二阶段 全身感染期 自发病2周到2个月左右。 此期特点为全身细菌感染、深部真菌感 染或者二重感染。
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发病初期的处理和监护 制酸剂 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑 制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可 以预防应激性溃疡的发生。
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发病初期的处理和监护 胰酶抑制药物 主张早期、足量应用，可选用加贝酯、 乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄 也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。
预防和治疗肠道衰竭
及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、 乳果糖等； 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群； 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。 病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预 防肠道衰竭具有重要意义。


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并发症的处理
AP有胰液积聚者，部分可发展为假性囊肿。对于 胰腺假性囊肿应密切观察，部分可自行吸收，若 假性囊肿直径>6cm，且有压迫现象和临床表现， 可行穿刺引流或外科手术引流。 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征。
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CT 诊断
推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊断AP的标准影像 学方法。根据炎症的严重程度分级，分为A～E级，D～E 级临床上为SAP。 A：正常胰腺 B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大 C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚 E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死或有胰腺脓肿形成
重症急性胰腺炎的诊断标准及治疗
一．重症急性胰腺炎的诊断
1.诊断标准
具备AP的临床表现和生化改变：

急性持续性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍
且具下列之一者：
①局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)； ②器官衰竭； ③CT分级为D、E。
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早期重症AP
SAP患者发病后72h内出现下列之一者：
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发病初期的处理和监护

推荐使用改善胰腺和其他器官微循环的 药物，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。
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发病初期的处理和监护 控制和减少胰酶、胰液的分泌，减少或 消除炎性介质、炎性细胞对各脏器的继 发打击。

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发病初期的处理和监护
生长抑素及其类似物的应用 能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、 促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃 肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌 减少，其作用强而持久。早期使用可作为 SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施 之一。