俯卧位通气及护理

病例介绍
姓名：齐某 性别：女 年龄：66岁
基本 信息
职业：农民
籍贯：承德 市 床号：v2床
诊断：重症肺炎
高血压病3级（很高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病， 陈旧性脑梗死
病例介绍
既往史
高血压10余年，冠心病史8年
过敏史 无
家族史
家族史无特殊
患者情况及转归
201901-29
病人主因：咳嗽，咳痰伴喘憋，于外院CT 示双肺肺炎伴I型呼衰入院，给予持续高流 量湿化治疗，抗感染、祛痰等治疗喘息无 缓解，改为无创呼吸机辅助呼吸，患者仍 存在呼吸衰竭，遂转入我科。
▪ 垫毛巾垫，水枕，泡沫敷料，软枕于身体易受压的部位 ▪ 书写护理文件，评估俯卧位通气效果，保持呼吸道通畅
俯卧位通气前准备
▪ 分离心电图导线和电极,决定好翻 身的方向,夹闭引流管,将所有的管 道置于床的对侧
▪ 避免呼吸机管路、深静脉置管、 监护线、胃管、尿管脱落；
▪ 有经验的团队协作，5分钟内完 成；
▪ 促进分泌物的排出
▪ 减少心脏、腹部对肺的压迫，促进重力依
赖区肺复张
Crit Care Clin 27 (2011) 511–523
改善氧合的机制
其他次要机制可能有：
• 功能残气量的增加 • 改善膈肌的运动 • 心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少 • 气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流
不同体位时的呼吸生理
▪ 经常改变患者俯卧位的姿势，防 压疮。
俯卧位通气时间
时间
俯卧位时间 皮肤变化
2月6日16点
2月15日09：00
2月17日9点 2月21日9点
2月228日19点
开始 共135H 168h 206h
242h
皮肤完整
患者口唇出现破溃
口唇及面部皮肤破溃
口唇及面部皮肤破溃 及耳廓压红 口唇及颜面部多处皮肤 破溃，牙龈出血
入室治疗
呼吸机辅助呼吸及俯卧 式通气 监测血流动力学
血管活性药物维持血压
抗病毒，抗感染对症处理
患者情况及转归
201902-07
患者持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，模 式为SIMV+ASB，参数为：FiO2 80%，压 力支持16cmH2O，呼气末正压8cmH2O， 脉搏血氧饱和度93%，今晨查血气分析示 （FiO2 80%）：PH 7.43，二氧化碳分压 36mmHg，氧分压50mmHg，碳酸氢根 23.6mmol/L，碱剩余-0.4mmol/L。
血流动力学稳定 患者生命体征平稳，无
禁忌症 医嘱予俯卧位通气
俯卧位通气实施
▪ 接到医生医嘱，准备用物
▪ 调整垫枕位置，调整呼吸机管路、心电监护导线
▪ 将患者移至有深静脉一侧（防止翻身时牵拉深静脉管路） ▪ 取下胸前电极片及指脉氧监测，调节呼吸机管路位置将患者
摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧； ▪ 而后将肩部、臀部向对侧移转至俯卧位。
201903-01wk.baidu.com
退院。
护理评估
呼吸机参数高，PEEP 18cmH2O, PS 6cmH2O，肺顺应性下降
▪ 俯卧位通气前血气报告： 7.27/58/70.4/142/3.2/1.8
Fi O2 70%，SPO2 约84%左右 ▪ 气道中等量白稠痰，不易
吸出
护理评估
患者胸部CT示：双下 肺实变明显，痰液引流 欠佳
俯卧位通气时间
• 通气时间：俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐 受程度、生命体征变化及氧和指标，最短0.5h,最 长3h,平均1.5h，2h-8h变换为仰卧位，每天两次或 三次，通气过程中护理人员因守护在病人床前，以 便发现病情变化及时处理。
俯卧位通气后观察指标
• 有效指标 • PaO2或SpO2改善
历史及现状
➢1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有 益
➢1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显 著改善
研究现状
▪ 最新研究显示,改善ARDS病人的体位可 以改善气体交换,持续俯卧位可以提高氧 合2.67-9.20KPa,改善肺泡通气.肺血流 灌注,预防机械通气的并发症
皮肤保护 之肩胛部及腹部
• 肩胛部予泡沫敷料减压，脂肪垫抬高， • 腹部予软枕保护
护理措施—心理护理
▪ 患者清醒时对环境陌生，家人不在身边，护理人 员积极与患者交谈，取得患者信任，建立良好的 护患关系，指导患者积极配合治疗，
▪ 患者气管插管后有少量痰液，鼓励患者有效咳嗽 ，及时排出痰液，
▪ 指导家属鼓励患者战胜疾病的信心， ▪ 倾听患者主诉，满足患者的合理要求。
2019- 间断俯卧位通气， 患者复查肺部CT：双肺及 02-15 间质性炎症，较前（2019-02-06）部分有吸收。
患者情况及转归
201902-21
再次复查CT：左侧气胸、皮下气肿，行 左侧胸腔闭式引流术。
201902-22
患者气管插管时间长，请耳鼻喉科医师 在局麻下给予行气管切开术，手术顺利。
PSI 研究
氧合改善有统计学意义
Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568573
俯卧位通气改善氧合的机制
▪ 通气血流比改善，分流减少
血流更多分布于通气较好的区域 通气更多分布于血流较好的区域 两者都存在
▪ 改善通气的过程
↓胸膜腔压力梯度 ↑跨肺压
• 在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以 使用
禁忌症
• 血流动力学异常不稳定 • 颅内高压、严重腹腔高压 • 急性出血 • 脊柱损伤 • 骨科手术或不稳定性骨折 • 近期腹部手术 • 妊娠 • 骨科手术 • 广泛皮肤损伤
并发症
• 皮肤压伤、水肿、坏死 • 气管插管脱出或移位 • 颜面部水肿及压疮 • 外周神经损伤 • 角膜溃疡 • 暂时缺氧及低血压 • 镇静剂的用量增加 • 少见：心律失常、视网膜损伤等
患者情况及转归
201902-06
给予气管插管，后医护人员陪同下由呼吸 科转入我科。入科后查体：T 37.3℃，P 160次/分，BP 160/90mmHg，SPO2 80%。 神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音， 心率160次/分，律齐，腹软，无压痛，双 下肢无水肿，给予气管插管呼吸机辅助呼
吸。遵医嘱抗炎、化痰、维持水电解质平 衡，系统支持等处理。行俯卧位通气治疗。
俯卧位通气结果
俯卧位前后呼吸机参数的变化
16
14
12
10
PEEP（cmH2O）
8
PS(8cmH2O)
6
4
2
0
俯卧位通气结果
俯卧位前后SPO2的变化
100 95 90
SPO2(%)
85 80 75
结果
2月28日患者间断俯卧式通气，肺部情况好转， 用CPAP+PSV模式，参数：Fio2 45% PS 10cmH2O,PEEP 8cmH2O 氧合可维持在91— 96%
护理措施—基础护理
床单位
口腔护理
外阴护理
基础 护理
晚间护理
晨间护理
皮肤护理
护理措施—气道护理
妥善固定呼吸管路， 气管插管固定松解适宜，Q2h更换头部体位， 及时清理口腔及呼吸道分泌物， Q8h监测气囊压力，保证呼吸道通畅，防止
误吸和漏气， 及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，防止误吸， 加强呼吸机湿化。
具体实施
俯卧位通气的应用指征： • 中重度ARDS
• PaO2/FiO2＜150mmHg， FiO2＞60%和PEEP≥5cmH2O • 尤其是PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg的ARDS患者 • 轻度ARDS不推荐应用俯卧位通气
俯卧位通气应用时机
▪ 中重度ARDS早期应用 符合ARDS标准后 12-24小时内开始
护理措施—深静脉护理
导管处垫泡沫敷料，预防管路 压伤皮肤
使用导管时要严格无菌操作， 评估穿刺点有无红肿，脓性分 泌物
妥善固定：避免导管牵拉过紧， 防止受压，扭曲
Q6h用生理盐水10ml抗凝冲洗， 评估深静脉，无菌治疗巾包裹 深静脉，Q4h更换。
皮肤保护 之颜面部
• 头部采取脂肪垫保护 • 面部予泡沫敷料及水手套保护
俯卧位通气及护理
目录
• 概念、历史及现状 • 改善氧合的机制 • 适应症、禁忌症及并发症 • 具体实施 • 病例介绍及护理措施
概念
• 利用翻身床、翻身器或人工 徒手操作，使患者在俯卧位 (prone position，PP)进行机 械通气 主要用于改善 ARDS患者的 氧合 不能减低死亡率但能改善氧 合能力及减少患呼吸机相关 性肺炎的风险
患者情况及转归
201902-08
俯卧位后查血气分析示（FiO2 70%）：PH 7.42， 二氧化碳分压40mmHg，氧分压62mmHg，碳酸 氢根25.2mmol/L，碱剩余0.9mmol/L。）
201902-13
患者感染加重，痰培养回报：耐碳青霉 烯鲍曼不动杆菌，考虑出现呼吸机相关 肺炎，给予调整抗生素治疗。
护理诊断
• 气体交换受损 • 发热 • 清理呼吸道无效 • 语言沟通障碍 • 生活自理能力缺陷 • 营养失调 • 恐惧焦虑 • 皮肤完整性受损
护理措施
气道护理
基础护理
......
生命体征监测
深静脉护理 皮肤 护理 心理护理
护理措施
33
护理措施—生命体征监测
Q1h监测生命体征 ABP监测动态血压 Q1h记录呼吸机参数 详细记录患者出入量
• 无法耐受俯卧位 • SpO2下降 • HR上升 • 心律失常
俯卧位通气的注意事项
• 留意在翻身时及在翻身后患者有否出现SpO2下跌或血压下降 • 确保在整个俯卧位通气期间給予镇静及肌松 • 确保ETT固定不会移位 • 俯卧位通气也应用于小孩及婴儿
小结
• 一个训练有素、配合默契的团队 • 选对合适的患者 • 尽早实施俯卧位通气 • 延长俯卧位通气时间 • 肺保护性通气策略（小潮气，合适的PEEP）
跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）
• 直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压 随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小。
• 仰卧位：肺通气主要集中在胸腹侧。 • 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要
集中在背侧。
适应症
——适用于氧合障碍的病人
• 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降 至60%以下，或者氧合指数≦100mmHg