急性心肌梗死 心电图进展

对急性心肌梗死进行再定义的依据
近来大规模临床研究发现：仅约的 缺血性胸痛病人证实为急性心肌梗死； 另一方面，近一半已证实为心肌梗死的 病人心电图上没有段抬高。这些重要数 据使血清心肌标记物对急性心肌梗死的 诊断价值上升到举足轻重的位置。尤其 反映心肌坏死的新的标记物肌钙蛋白或 的发现成为对急性心肌梗死标准进行再 定义的重要依据。
新的急性心肌梗死的定义 （，，和，年）
心肌梗死的临床分类
型：由原发冠脉事件（如斑块侵蚀破裂、裂隙、 脱落）导致的 自发性心肌梗死
型：继发于耗氧增加或氧供减少（如冠脉痉挛、 冠脉栓塞、 贫血、 心律失常、高血压或低血压）导致的心肌 梗死
型：突发的不可预料的心脏性猝死（包括心跳骤 停），通常有心肌 缺血的症状，并伴有新发的段抬高或，和 （或）冠脉
心肌梗死急性期的心电图表现
对急性心肌梗死波改变的新认识
• 超急性期的波高尖
• . 典型表现为波增高、变尖、呈帐顶状 或尖
• 峰状，对早期诊断急性心梗有重要意 义
• . 临床仅有部分急性心梗患者可记录到 超急性
• 期的高尖波
•
原因:①持续时间短，心电图未能捕
捉到
对急性心肌梗死波改变的新认识
• 波的演变
段抬高对急性心肌梗死预后 的预测价值
• 段抬高与段下移并存
•
•
急性心肌梗死后，段抬高伴段下移而且
Байду номын сангаас
较长时间同时存在时，多数提示冠脉病变严重，
预后较差
段抬高与段下移并存
对急性心肌梗死波改变的新认识
•波
•
在冠脉闭塞（平均）后，多数患者
心电图出现病理性波。
• 病理性波的原因：
• . 组织学上心肌坏死；一般表现为不可逆 性波
•
灌注后，可出现无复流现象
•
• 再灌注后无复流原因：过多的氧自由
段短期回落后再抬高
段抬高对急性心肌梗死预后 的预测价值
• 段抬高的幅度、导联数和形态
• . 等研究证实：上凹型段抬高, 左室功能恢
•
复最好, 直线型次之, 上凸型最差
•
• . 段抬高呈墓碑型时，提示梗死面积大、预 后差
急性心肌梗死段抬高的形态
• 段短时间内回降 • . 抬高的段之内发生回降≥时，提示罪犯冠
脉出现再通，心肌组织水平得到有效的再 灌注 • . 多见于早期成功再灌注（溶栓或）的病 例，部分患者为血栓的自溶或侧支循环的 及时建立
对急性心肌梗死段改变的新认识
• 段再抬高 • . 早期再灌注后出现的一过性的段再抬高,
与再灌注损伤有关 • . . 段抬高与回降交替出现，多见于冠脉
大家好
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急性心肌梗死的心电图诊断进展
荆门市掇刀人民医院 罗文成
急性心肌梗死的定义
定义 (模式) .有缺血性胸痛的病史 .有心电图系列变化 （抬高动态演变和波） .有心肌坏死标记物的
动态改变
定义(年) (模式) 心肌坏死标记物动态改变 .有心肌缺血症状 .出现病理性波 段抬高或压低 .冠脉介入治疗术后
内血栓形成 • 后或溶栓后内，继发性体内纤溶系统
和抗凝血系 • 统的功能亢进。二者交替占上峰时分
别使冠脉血管闭
对急性心肌梗死段改变的新认识
• 段短期回降后再次持续抬高
• 提示心肌组织水平获得再灌注后， 又损失了持续有效的血流灌注
• . 溶栓成功后血栓再形成，使冠脉再闭 塞
• . 少数急性心梗患者溶栓或术使罪犯血 管恢复再
• . 顿抑心肌一过性的电功能丧失：表现为 可逆性波
• 波的演变
•
. 波进行性加深后持续不变：提示心肌发
生组织学
•
坏死
• . 波出现后波部分消失或变小：其出现于 急性心
• . 经典的波的演变过程
•
多见于急性心梗的罪犯血管未再通，未接
受早期再灌注治疗的患者
• . 波在内倒置
•
内由直立演变为倒置，提示缺血损伤的心
肌及时得到有效的再灌注。再灌注可加速波的
演变，因此,再灌注后出现波倒置是梗死相关动
脉再通的标志。
• . 波倒置的恢复
•
波倒置变直立越早，左心功能恢复得越
好。持续性波倒置的患者心功能差，预后不佳
新的急性心肌梗死诊断标准 （年）
• 心脏生物标记物升高和（或）降低超过正常参考 值上限（），并至少伴有下列一项缺血证据：
• . 缺血症状 • . 新发缺血性改变（新发改变或） • . 出现病理性波 • . 影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活 • 心肌丧失
与相关和相关的 急性心肌梗死的标准（年）
丧失的影像学证据
新的诊断急性心肌梗死的心电图标准 （, 年)
进展期 段抬高
确定期 波
导联
≥
任何波
其它导联
≥
≥
(除外)
注：心电图改变必须在相邻个或个以上导联中出现 波深度≥
急性心肌梗死的心电图分类
• 世纪年代前：透壁性心梗和非透壁性梗死(心内膜下心梗)
•
病理研究发现：非波梗死既可是非透壁性, 亦可是透壁性
• 世纪年代：波型和非波型心肌梗死
•
非波型梗死可见于多部位梗死、梗死范围弥漫或局限、梗死
•
区位于心电图常规导联记录的盲区
•
临床意义：该分类不仅纠正了临床上难以确立透壁和非透壁
心
•
梗的缺陷，更重要的是这两类心梗在临床表现及预后上不尽
相
•
同。一般非波型梗死引起室壁异常运动程度较轻，故心衰发
•
生率较低，近期死亡率较低，但再梗死发生率高，远期病死
• 相关:
•
行而其肌钙蛋白的基线值正常的患者，心肌标志
物水平升高超过提示围手术期心肌坏死。心肌标志物
超过的倍即可诊断为与相关的心肌梗死
• 相关：
•
行而其肌钙蛋白基线值正常的患者，心肌标志物
水平升高超过提示围手术期心肌坏死。心肌标志物超
过的倍，同时有新出现的病理性波；或；或冠脉造影
显示新发桥血管或冠状动脉阻塞；或有新的存活心肌
术开通右冠脉后内出现波倒置
溶栓前心电图
溶栓后出现波深倒置
对急性心肌梗死段改变的新认识
• 段较长时间的抬高 • . 常见于闭塞冠脉未获得早期有效的再灌
注干预治疗（溶栓或） • . 干预治疗无效（溶栓不成功或术后出现
无复流现象），血栓也未发生自溶 • . 当段持续抬高周以上时，应怀疑室壁瘤
的形成
对急性心肌梗死段改变的新认识
率
•
亦高
• 近年：段抬高和非段抬高型心肌梗死
•
时间就是心肌, 时间就是生命
•
非段抬高型心梗表现：段下移或和波倒置
•
临床意义：①突出了早期干预的重要性; ②指导临床治疗
经典的急性心肌梗死的图形演变及分期
急性心肌梗死的临床分期 （，，和，）
进展期：＜小时 急性期：小时 ～ 天 愈合期：天～ 天 陈旧期：≥天