肺栓塞的诊断与治疗精品PPT课件

VTE的危险因素
血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚。
对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事 件的患者、以及反复发作DVT或PTE及有 阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。
VTE的危险因素
继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 妊娠/产后期 口服避孕药
病理与病理生理
影响临床过程与结果:
• 栓子的大小和数量 • 多发栓子的递次栓塞间隔 • 基础心肺贮备功能 • 个体反应差异 • 血栓溶解快慢
临床类型
PTE的临床表现多种多样,实际是一较广 的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。
基本包括以下几种类型：
(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫 绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭 等,见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜 摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所 致
临床类型
（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积 相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此 型较为常见 (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、 缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高 压和右心功能不全
症状
症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％）
病理与病理生理
病理与病理生理
PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔少见
病理与病理生理
栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 －机械阻塞因素 －神经体液因素 －低氧
％
概述
国际临床医学界对PTE的诊断、治疗 作了大量工作。
我国对PTE的防治和研究工作起步较 晚，尚处于初级阶段。
概述
肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)： 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引 起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征
肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发 生肺出血或坏死者
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 肺动脉高压 – 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 瓣膜功能状态异常 – 心肌梗塞的可能性 – 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响 – V/Q比例失调，肺泡死腔增加 – 通气功能障碍 – 肺表面活性物质减少 – 肺梗塞----缘何不易发生？ – 肺内右向左分流
概述
绝大多数PTE生前未能得到正确诊断。 据国内外尸检报告，PTE的尸检检出 率高达67％～79％。 漏诊的原因主要是：
医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段
概述
PTE是一种病死率很高的疾病 美国每年约有50，000～200，000人
死于PTE 未经治疗的PTE死亡率达25％～30％ 及时治疗后，死亡率可降至2％～8
VTE的危险因素
传统将发病分为遗传性(原发)和获得性 (继发)。
目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原 发性高凝状态,在促发因素作用下形成血 栓。
VTE的危险因素
原发性
抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓调节因子异常 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 V 因子Leiden突变（活性蛋百C抵抗）
PTE的发病机制及危险因素
1819年Laennec报告首例PTE,指出本病源 于深静脉血栓（DVT）
99%的栓子是血栓 90%的血栓来自DVT 75%～90％PTE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股
深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉
PTE的发病机制及危险因素
1856年Virchow假设静脉内凝血三要素 (1)血管内局部损伤 (2)高凝状态 (3)血液淤滞
缩期杂音
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深静脉血栓的症状与体征
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅 静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢 易疲劳或肿胀加重
约半数或以上患者无自觉临床症状或明 显体征
胸部X线检查
可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺 透亮度增加；
栓塞部位肺血减少(Westermark征)； 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布
症状
需注意临床上出现所谓“PI”三联征 （呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%
体征
– 呼吸急促（70％），频率>24次/分钟 – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 紫绀 – 发热（43％），多为低烧 – 颈静脉充盈或怒张（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进或分裂（23%），P2>A2,三尖瓣区收
肺血栓栓塞症的诊 断和治疗
南京医科大学第一附属医院 ICU 王勇
概述
肺血栓栓塞症是一常见病、多发 病，死亡率高。
目前缺少快捷可靠的诊断方法 其严重性尚未被普遍认识
概述
PTE绝非少见病，近年来国内部分医 院的统计资料显示，PTE住院的患病 率、疾病构成比有显著增加的趋势。
欧美国家的流行病学调查更说明了 PTE的多发性：美国每年新发DVTPTE约600,000例；法国PTE的年发病 数超过100,000例；英国仅住院PTE 患者每年65,000例；意大利每年至少 60,000例。
概述
大块肺栓塞(massive PTE)：栓塞2 个肺叶或以上者,或少于2个肺叶伴血 压下降者(＜90mmHg或下降＞ 40mmHg／15min以上)
非大块肺栓塞(non-M PTE)：一部 分超声心动表现有右心室运动减弱
概述
深静脉血栓形成（DVT） PTE和DVT共属于静脉血栓栓塞症
（VTE）的两种类别
不匀)。 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状