冠心病的案例分析 (1)

冠心病的案例分析

姓名年龄78 科别内科

床号09 住院号151692 诊断冠心病一、护理评估

【一】病史介绍

主诉：系“心悸胸闷气喘6年余，加重咳嗽咳痰5天余”入院。

现病史：患者于6年前活动出现胸闷、心悸，无胸痛及其他部位放射痛，常反复发作，疲劳时可加剧，经休息可缓解。5天前因受凉后出现上述症状，较前加重，伴有咳嗽咳痰，纳差。在家口服药物病情未见好转，为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“冠心病、肺部感染”收住我院。病程中无发热，无痰中带血，睡眠差，二便正常。

既往史：既往体健，无外伤手术史，无传染病及药物过敏史，无家族遗传病史。

二、护理诊断

1、疼痛与心肌疾病有关。

2、活动无耐力与心绞痛的发作影响活动有关。

3、脉率不整与冠心病心肌缺血和心肌病所致心律不齐有关。

4、知识缺乏与不了解控制诱发因素及预防性药物应用知

识有关。

5、恐惧与剧烈疼痛造成的濒死感有关。

三、护理目标

1、心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，应保持环境安静。

2 、了解病人心理状态，消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活指导。

3、心绞痛发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。若服药后3—5分钟仍不缓解，可再服一片。如果含服硝酸甘油效果差，遵医嘱静脉滴硝酸甘油，监测血压及心率变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速，以造成低血压。

4、给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免暴饮暴食、饮过量咖啡、可乐等饮料以免增加心率，饭后2小时内不宜体力活动。

5、給输氧气吸入，3—4L/分钟，密切观察患者病情变化。

6、严密观察下列各项：

1）心率，心律变化，疼痛部位性质持续时间

2）疼痛性质发生变化或心绞痛増频加重若病人疼痛持续15分钟，应及时通知医生。

7、疼痛稳定后，可做适当的体力活动。

五健康教育

1 疾病知识的指导根据病人文化背景和生活习惯不同讲解发病有关知识，说明情绪对疾病的影响，当情感压抑时应当自我疏泻或向亲人倾诉：克服不良情绪：节制生活中不恰当活动，各种活动以不感疲累胸透不适及气急为限度，但也不要过分限制活动使体重增加，加重心脏负荷：避免寒冷刺激，注意保暖，睡眠充足。

2、饮食指导指导病人合理选择饮食，避免暴饮暴食，限制高脂食物，多食粗纤维食物以保持大便通畅。

3、服药指导指导病人坚持医嘱服药，自我监测药物副作用。

六、护理评价

1、病人疼痛减轻。

2、病人能使用有效缓解疼痛的方法。

3、病人能适度合理活动。