肺栓塞的影像诊断第一部分

CTA扫描方法
延时时间 （18-20号针，从肘前静 脉注入，注速4ml/s）
右心功能正常者10-12秒。
右心衰、肺动脉高压者15-18秒。
时间 –密度曲线：注射20ml造影剂
后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，
取得密度最高的时间。
CT表现
急性肺栓塞 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内
栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位 于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。
因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞， 多为心衰者。
病理
肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性 坏死和肺区内的出血。化。
大多数急性者4-6周吸收，＜1%者不吸 收，机化或再开通，遗留下血管壁有残 留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为 慢性肺栓塞，可导致肺心。
CT平扫技术
CTA前要先作常规平扫。 1，分析胸膜和肺实质异常，气道和
胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴 结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低 剂量。 可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗 位-500HU。
螺旋CTA扫描方法
单排螺旋CT 层厚3mm 重建间隔2mm 螺距2 平均扫描时间24秒
上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为 有创性技术。
历史背景
上世纪70年代开始应用核素通气/灌注 （V/Q）扫描，为间接证据。
1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋 CTA作急性肺栓塞诊断。
1998年开始作CTA+深静脉的CTV 近10年来快速CTA已成为另一种重要的
诊断工具。
发病情况
低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘 规则或不规则。 2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占 据全血管，周围无造影剂。 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可 从血管壁和栓子间通过。 4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。
CT表现
急性肺栓塞 马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，
小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易 在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内， 成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失； 即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一 步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗 后的栓塞复发。
血栓形成的危险因素
先天性；
后天性；
高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损 伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存 在狼疮抗凝因子。
低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血 雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸 烟。
病理
大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆 腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。
<7%。 气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及
线影，7-10天吸收。 主或下肺动脉增粗。 盘状肺不张。
胸片
有梗塞的急性肺栓塞 病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔
状（Hampton’s，驼峰），尖指向肺门，无空 气支气管征。 早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才 吸收，留有纤维。 大于4cm者可出现空洞。 50%有胸水。
CT表现
全球每年100-200/10万人发病，其中2040人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年。
综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。 71%病例在发病1小时内得不到正确诊
断， 死亡率达30%。 得到正确诊断者（29%）的死亡率为
8%。
病因
血栓形成的条件
1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3， 血凝集度过高。
螺旋CTA扫描方法
注射浓度及速率 100-150ml，3-5ml/s 高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内
的星状伪影。 高浓度、慢速率(2-3ml/s) ，但常不能检出段
栓塞。 低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s) 也可能遗
漏段栓塞。也有用15- 24-30%浓度、4-5ml/s。 最好的方法尚无定论。
临床表现
多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床 不起史。
症状无特异性，从无症状到 猝死。 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、
心动过速、发热和胸膜磨擦音等。 实验室检查常无特异性。
影像学表现
胸片 肺动脉造影 CT 肺通气/灌注（V/Q）扫描 MRI US
胸片
无特异性，可正常。 无梗塞的急性肺栓塞 局部肺血流减少（Westermark征）检出率
螺旋CTA扫描技术
多排螺旋CT 层厚1.25mm 重建为间隔0.6-1mm ，层厚1.25mm 螺距6 床进7.5cm/s
螺旋CTA扫描方法
范围 主动脉弓至下肺静脉或膈， 12-14cm。
深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，
但常仅能检出中央动脉内的栓塞。
胸片
胸片在诊断上的价值 敏感性33%，特异性59%。 主要作用为除外其他疾病。
肺动脉造影像
放大时可检出直径2mm的栓塞。 主要表现： 1， 肺动脉内充盈缺损，远端血管变
细。 2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。
肺动脉造影响很大
金标准。 阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性
肺栓塞的影像诊断 （重点在CT）
定义
肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺 的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝 块所阻塞而中断的情况。
广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿 瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。
肺栓塞并不等于肺梗塞。
历史背景
1800年Virchow首次描述了静脉栓子和 PE的关系。
1922年Wharton和Pierson首次报告了PE 的X线表现。
仅4例（0.006%）。 阳性表现特异性100%。 20%病例对造影有禁忌征。 合并症发生率3-5%， 死亡率＜0.5%。 读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为
34%。
CT
早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。 20 世纪90年代发展的快速扫描技术
（螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断 的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内 的栓塞。。 螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、 慢性肺栓塞中有重要价值。