食管胃底静脉曲张套扎硬化治疗进展

(一)食管静脉曲张（EV）、胃 底静脉曲张（GV）硬化治疗
1.经内镜食管静脉曲张硬化剂 注射治疗（EIS）
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（ 1）EIS的主要作用 （2）适应证： （3）术前准备； (4) 器械准备： (5) 操作方法: (6) 注射方法： (7) 时间间隔： (8) 疗程： (9) 术后处理

结扎法1次结扎5-6个点；北京、上海等 地医院密集结扎法，首次结扎8-21个点， 平均11.23个点,；两次间隔4周,第二次结 扎10-12个点。
②EVL+EIS
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一种先有一般结扎法,然后在两个结扎静脉球中 间行血管内硬化剂注射,每点注射5%鱼肝油酸 钠或1%乙氧硬化醇1-1.5ml，总剂量10ml左右。 另一种先行硬化治疗，而后在两个硬化治疗点 之间行结扎治疗，均可成功。但是硬化治疗两 次以上再行套扎治疗困难，局部血管已形成纤 维化，不易吸起，而易引起粘膜下血球形成导 致出血。应该先行套扎治疗静脉曲张消失后或 基本消失再行硬化治疗。
• (7) 时间间隔：每次硬化剂治疗间隔时间
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2周左右。 (8) 疗程：一般2~3次硬化剂治疗，或直 至静脉曲张消失为止。
(9) 术后处理：
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①术后禁食2-4小时，以后可进流质，并注意休 息，严禁剧烈活动； ②适量应用抗生素预防感染； ③可吃些香油等软化大便，预防便秘或大便干 燥，大便干燥可清洁灌肠，防止腹腔压力过高； ④酌情应用降低门脉高压药物，如奥曲肽或生 长抑素类；
（3）术前准备
• ①对大量出血者可先行三腔两囊管压迫 •
止血，药物止血和输血、输液抗休克治 疗； ②根据病人情况酌情应用降低门脉压药 物，如：垂体后叶素、生长抑素、善得 定、施他宁及其衍生物等。
(4) 器械准备：
• 胃镜、硬化剂注射针、硬化剂（可选用
5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）.
(5) 操作方法:
内镜下食管静脉曲张套扎术
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自1986年美国Stregman医生首次开展 内镜下套扎治疗食管静脉曲张，国内于 1991年开展此项工作。密集结扎法曲张 静脉消失快，并发症少，优于单纯硬化 治疗。
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1.EVL治疗方法
• 目前国内外EVL治疗方法比较多，有一
般结扎法、密集结扎法及套扎+硬化。结 扎器材：单环结扎器、连环结扎器（五 环、六环、八环、十环）最常用的五环 及六环结扎器。
（ 1）EIS的主要作用有
• ①硬化剂注射造成局部血管内皮损伤及
导致EV内血栓，形成机化阻断血流； ②静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成 纤维化，增加静脉的覆盖层。 ③静脉壁增厚，血管变硬。
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（2）适应证：
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①急性食管静脉曲张破裂出血； ②既往有食管静脉曲张破裂出血史； ③外科手术后食管静脉曲张再出血者； ④不适合手术者
2.胃底静脉曲张组织黏合剂硬 化治疗
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组织黏合剂（Histoary1）是一种快速固化的水 样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反 应和硬化，能迅速闭塞血管和控制曲张静脉出 血，目前内镜医师多采用内镜注射治疗胃底静 脉曲张出血，优于其他硬化剂的效果。 国产的TH胶（一氰基丙稀酸酯），也是快速组 织黏合剂，在国内也应用于临床。
食管胃底静脉曲张内镜介入治 疗的进展
食管胃底静脉曲张及其破裂出血 是门脉高压症的最严重的并发症之 一，是造成病人死亡最主要的原因， 病死率高达40%~50%，关于治疗方 法的选择仍是医学研究探索的热点。 从外科到内科、内窥镜治疗，近年 均有长足的发展。
一、传统的外科手术治疗方法 门一体静脉分流术
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胃底静脉曲张组织黏合剂硬化 治疗
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（1）操作方法： （2） 术后处理：同食管静脉曲张硬化疗法， 可适量用些抑酸药，如奥美拉唑静脉滴注等； （3） 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉或 肺静脉栓塞 。多由于栓塞技术错误或用量过大 所致。综合国内外文献报道，组织黏合剂治疗 静脉曲张出血急症止血率可达100%，出血复发 率为6.1%-12.5%.
• ①单纯内镜徒手操作法; • ②内镜末端附加气囊硬化剂注射; • ③硬化剂注射方法:有三种静脉旁、静脉
内或静脉旁+静脉内联合硬化法。
(6) 注射方法：
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①静脉内注射部位： ②注射剂量:每点注射3~10ml为宜，99.5%酒精 血管内注射每个点0,5~1ml,总量2~4ml.亦可根 据静脉曲张程度酌情增减,总量不超过40ml,每 次注射4~8点为宜，如有针眼渗血可用5%孟氏 溶液或去甲肾上腺素等喷洒止血。注射完毕后 内镜下观察，无再出血后，万可退出胃镜。
三、止血药物
• 只有暂时止血作用，但无消除静脉曲张
作用，易反复出血，副作用多，而价钱 昂贵。如生长抑素：如善得定、施他宁； 垂体后叶素等，口服5%孟氏溶液、去甲 肾上腺素，凝血酶、心得安等。
四、曲张阶段介入治疗
• 食管胃底静脉曲张的急性出血止血、预
防再出血和术后再出血的治疗均首选用 内镜硬化剂和套扎治疗，不仅止血成功 率高，反复注射治疗，可使静脉曲张闭 塞消失
（TIPS）作为治疗门静脉高压症新的介 入治疗技术应用于临床，以创伤性小， 适应证广，疗效与外科分流相仿，全球 已行TIPS约3000余例。经多年来的临床 随访观察证明，TIPS是控制和预防食管 胃底静脉曲张破裂出血的较好的方法之 一，但需严格掌握适应证和禁忌证。
TIPS目前存在问题
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①关于分流道的大小：分流道过小，不能达到 降压目的，分流道过大则影响肝灌注，诱发肝 性脑病等，目前仍沿用分流道8~10mm的口径。 ②支架内膜增长引起分流道狭窄影响中远期疗 效。常规处理方法是用球囊扩张狭窄段再放置 一个内支撑架，保持有效通畅。 ③关于再出血的问题，现在一般行TIPS的同时 行胃冠状和胃短静脉栓塞术，防止再出血有一 定的价值。 ④TIPS 术后少数可引起肝肺综合征的报告应引 起注意。
• 全门体静脉分流术（TPSS）：优点，能
显著降低门脉压力，止血成功率高。缺 点：肝脏丧失了门静脉血供，使肝功能 进一步恶化，术后肝性脑病发生率增高。 部分门体静脉分流术（PPSS）：外周型 分流术：脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术。 选择性门体静脉分流术
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二、TIPS
• 近年来，经颈静脉肝内门一体分流术