肌松药的不良反应及防治

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肌松药的相互作用
（二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注 法（Priming Principle）是先静注 1/10 插管剂 量的非去极化肌松药 2~4min后，可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。 2、作用消退中的长效肌松药对随后给予的中、 短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响 后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时效 特性需待原先使用的肌松药 3~5 个半衰期之后 才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药， 再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时间 延长。
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肌松药的过敏反应(免疫调节) 肌松药的过敏反应(免疫调节)
肌松药的过敏反应一般属于I 肌松药的过敏反应一般属于I型（速发型） 速发型） 变态反应 80%的患者发病时为首次 的患者发病时为首次使用肌松药 约80%的患者发病时为首次使用肌松药 可能是由于一些化学品如清洁剂、 可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂 和化妆品等分子特征与肌松药类似， 和化妆品等分子特征与肌松药类似，季铵 基团是其共同组成部分 基团是其共同组成部分 这类抗原产生的IgE IgE抗体与肌松药发生交 这类抗原产生的IgE抗体与肌松药发生交 叉反应
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肌松药的合理选择
3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松， 术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药， 不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌 松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中 时效肌松药，60min 追加长时效肌松药，非去 极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/5~1/3， 应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。 4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀 胆碱。顺阿曲库铵持续输注速率（mg/kg·h ） 0.1~0.15。
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肌松药的不良反应及防治 海阳市人民医院
孙丰强
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•肌松药的合理 肌松药的合理 使用 •肌松药的不 肌松药的不 良反应及防 治
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肌肉松弛药的临床应用 现代麻醉学的新纪元
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肌松药的临床应用
肌松药已 成为现代麻 醉不可缺少 的辅助用药
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组胺释放临床表现
消化系统：可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、 消化系统 可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、 可出现恶心呕吐 腹泻等。 腹泻等。 呼吸系统：肺循环阻力增加， 呼吸系统：肺循环阻力增加，可出现刺激 性咳嗽、喘息继之哮喘发作、喉头水肿、 性咳嗽、喘息继之哮喘发作、喉头水肿、 支气管痉挛和肺水肿。 支气管痉挛和肺水肿。
新一代肌 松药对人体 产生的不良 反应逐渐减 少，但仍有 很多不足之 处
应熟悉肌松 药常见的不 良反应， 良反应，并 随时给予积 极的预防和 治疗 LOGO
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肌松药定义 肌肉松弛药（肌松药） 肌肉松弛药（肌松药）是作用于神 经肌肉接头前膜及后膜（终板） 经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟 碱样乙酰胆碱受体的药物。 碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药 作用于神经肌肉接头后膜受体， 作用于神经肌肉接头后膜受体，阻 滞了神经肌肉兴奋的正常传递， 滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产 生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加， 生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加， 肌松药应用明显增加。
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皮肤征象
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皮肤征象
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过敏反应的诊断 过敏反应的诊断依赖于阳性的临床 体征和皮肤试验，以及特异性IgE抗 体征和皮肤试验，以及特异性 抗 体（RIA）或血浆纤溶酶的升高 ） 肌松药过敏反应的治疗， 肌松药过敏反应的治疗，同其他药 物过敏治疗相同。解除过敏原， 物过敏治疗相同。解除过敏原，增加 外周血管阻力，增加血容量。 外周血管阻力，增加血容量。改善组 织氧供。 织氧供。
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肌松药的合理选择
3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 1～ 2 倍 ED 95，气管插管剂量为 2～3 倍 ED 95， 增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效 及增加不良反应。 4、常用肌松药 ED 95（肌颤搐被抑制达 95% 的剂量）和插管剂量后起效时间和临床作用时 间。 顺阿曲库铵 ：婴 儿 0.043，儿 童 0.047， 成 人 0.05。顺阿曲库铵：插管剂量 ：0.15，起 效（min） 2~4，临床作用时间（min） 50~60， 追加剂量（mg/kg） 0.05~0.1。
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肌松药的相互作用
2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理 状态 卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲 肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱，碱中毒、高血 钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物 或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松 药的用量。总之，为减少肌松药联合应用出现 的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手 术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使 用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影 响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时， 宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。
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肌松药的合理选择
（二）维持期的肌松药 1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物 的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决 定追加肌松药的时间和剂量。 2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌 松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对 于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术 后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。
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组胺释放作用
组胺释放是所有肌松药共有的副作用 临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的 免疫调节（过敏反应） 化学调节（ 免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反 应） 在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反 应发生率在1/25000 1/1000之间 1/25000至 之间， 应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药 引起的占80% 引起的占80% 这种严重不良反应的死亡率约为3.4 3.4～ 这种严重不良反应的死亡率约为3.4～6%
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组胺释放作用生理学意义
组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质 在机体大部分分布在肥大细胞内， 在机体大部分分布在肥大细胞内，小部分分布 于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内， 于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由L-组胺 酸脱羧而成，经组胺酶和组胺N 酸脱羧而成，经组胺酶和组胺N-甲基转移酶代 谢失活 正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml 低于1ng/ml 2ng/ml必然 正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然 伴有明显的生理变化
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肌松药的合理选择
（三）影响ED95的因素 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老 年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。 2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性 低。 3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白 结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌 松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白 血症患者，游离肌松药分子数量增加，肌松作 用增强。
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组胺释放临床表现
皮肤征象： 皮肤搔痒， 面部、 颈部和躯干部红 皮肤征象 ： 皮肤搔痒 ， 面部 、 严重时呈弥漫性， 斑 ， 严重时呈弥漫性 ， 并可出现荨麻疹和粘膜 水肿。 水肿。 循环系统： 循环系统：
有头晕、心悸、出汗、 有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感 心率增快心率可增快30次/min或更多 心率可增快30 或更多， 心率增快心率可增快30次/min或更多，全身血管 阻力降低80%，全身血压下降，组胺使心室纤颤 阻力降低 ，全身血压下降，组胺使心室纤颤 阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰竭 阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰竭 还可引起冠状动脉痉挛，当有冠状动脉硬化 冠状动脉硬化时 还可引起冠状动脉痉挛，当有冠状动脉硬化时， 情况更加严重
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为气管插管提供肌松条件
减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直
满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 满足各类手术或诊断、
消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
使用肌松药的目的
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肌松药的合理选择
（一）置入喉罩或气管插管 1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管 插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻 醉重要的安全因素。 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中 是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去 极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。
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肌松药的相互作用
（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互 作用 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作 用的影响 临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥 珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆 碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复 时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理 时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间 以3min 为宜。
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优点
肌松药的不 良反应
缺点
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肌松药不良反应
肌松药过 敏反应
1
2
组胺释放 作用
对植物神 经功能的 干扰
3
4
残余肌松 作用
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肌松药的过敏反应
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组胺释放作用
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组胺释放作用 高敏反应在麻醉期间所发生的严重 不良反应中占主导地位， 不良反应中占主导地位，大多数是免 疫源性。 疫源性。 还有相当大的一部分与组胺释放直 接刺激有关。 接刺激有关。
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肌松药的过敏反应(免疫调节) 肌松药的过敏反应(免疫调节)
约20%的患者是以前用过一种肌松药，与其它肌 20%的患者 20%的患者 松药存在交叉过敏 可以发生在某一特定类型肌松药中（氨基甾类 或苄异喹啉类），也可以发生在不同化学结构 的肌松药之间，因为过敏原可能就是许多肌松 药共有的季铵基团 季铵基团 过敏反应的临床表现为非特异性,包括低血压， 低血压， 低血压 心动过速，支气管痉挛和皮肤征象等 心动过速，支气管痉挛和皮肤征象
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肌松药的相互作用
三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作 用的影响 1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤 族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、 抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡 因酰胺、奎尼丁、锂制剂，酸中毒、低钙、低 钾、高镁及重症肌无力，在合用上述药物或有 上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用量 并加强监测。
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肌松药的相互作用
2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作 用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持 肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀 胆碱，期望获得满意的肌松，以满足关腹的要 求，但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于 预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现 短暂肌松作用，甚至会出现 II 相阻滞。故不提 倡此种给药方法，建议继续用小剂量同种非去 极化肌松药。