医学-肝脏常见占位性病变的影像诊断-2017628

误诊为血管瘤的肝内胆管细胞癌
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肝转移瘤
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病理特点
肝转移瘤的数目、大小和形态多变。 组织学特征及肿瘤血供与原发肿瘤相似，影像学表现特点 也与原发肿瘤相似。 来自肾癌、恶性间质瘤、胰岛细胞癌、甲状腺癌、神经内 分泌肿瘤的多为富血供转移；来自胃肠道、胰腺癌、肺癌 的转移多为少血供。 肝转移瘤亦发生出血、坏死、囊变及钙化。结肠黏液癌、 乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、黑色素瘤的转移瘤有 钙化倾向。
病理：原发性肝细胞癌
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肝右叶团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，增强扫描不均匀强化
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肝内胆管细胞癌
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CT影像表现
AFP多在正常范围 表现为境界不清楚的低密度肿块，分叶状或者不规则 形状。病灶内可见更低密度区，与肿块内部坏死及黏 液聚集有关。 多数肝内胆管细胞癌表现为少血供肿瘤。动脉期和门 静脉期病灶周围出现薄层不规则环状强化，中央低密 度区无明显强化。动态增强扫描表现为渐进性延迟强 化，强化方式是病灶边缘向病灶中心逐渐扩展。 多伴有肿瘤远端肝内胆管扩张，严重者呈软藤征。 病灶处肝包膜回缩被认为是肝内胆管细胞癌的特征性 表现，与肿瘤内含有较多纤维成分有关。

CT影像表现
肝实质内见多发圆形或类圆形的低密度灶，少数可单 发 坏死、囊变多见，有时候肿瘤很小也发生囊变或坏死。 增强扫描边缘呈不规则的花环状强化或不均匀强化， 少数转移瘤呈明显强化。 “牛眼征”：肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化 呈高密度，外周有一稍低密度的水肿带。
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MR影像表现
MR信号变化多样，大部分病灶T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，少数病灶T1WI可呈高信号，如黑色素瘤转 移或转移瘤伴出血或蛋白含量高。 典型表现为“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶 中心可见更高信号。少数病例存在瘤周水肿，病灶周 围可见略高信号环，即“光环征”或“晕征”，可能 与瘤周水肿或血供丰富有关。 MR增强表现与CT增强表现相似。
原发性肝10癌
右肝巨大团块状等低密度病灶， 增强扫描动脉期明显不均匀强化，其内可见 迂曲增粗的强化血管影；门脉期及平衡期强 化消退，呈“快进快出”的强化方式，符合 肝癌的影像特点。
巨块型肝癌11
原发灶和肝内转移灶均呈快进快出的强化方式， 并可见包膜延迟强化。
病理：巨块型肝癌伴肝内播散
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肝右叶S6段不均匀稍长T1稍长T2信号，可见假包膜。 增强扫描呈快进快出强化模式，假包膜延迟强化。
肝脏常见占位性病变的影像诊断
福鼎市医院 放射科 胡炫松 yxppt hxsfd.fj
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肝脏分段解剖
三纵两平
顺时针
肝中静脉：将肝脏分为肝左叶和肝右叶。 肝左静脉：将肝左叶分为内侧段（II、III）和外侧段（IV）。 肝右静脉：将肝右叶分为右前段（V、VIII）和右后段（VI、VII）。
门静脉将肝分为上、下部分；门静脉左右支发出上、下分支分别进入每段的中心。
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MR影像表现
T1WI多呈等或低信号，T2WI常呈稍高信号， 较大肿瘤因液化、坏死、出血等导致信号不均 匀。 动态增强与CT增强表现相同，呈“速升速降” 的强化方式，延迟期包膜强化，是诊断HCC的 重要依据。 可见门静脉和肝静脉受侵犯及肝门淋巴结肿大 等。
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平扫 门脉期
动脉期 平衡期
左肝外侧段可见团块状等低密度病灶， 增强扫描动脉期明显不均匀强化，门脉期及平衡期强化消退， 呈“快进快出”的强化方式，符合肝癌的影像特点。
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MR影像表现
MR影像表现与CT表现相同：病灶信号不均匀；T1WI 多表现为等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号。 MR增强扫描与CT增强相同：动态增强扫描表现为渐 进性延迟强化。
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征象： 肝左叶团块状稍低密度肿块影，密度不均匀， 可见肝包膜回缩征， 增强扫描动脉期周边轻中度强化，门脉期及延迟期呈渐进性延迟强化
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肝脏一般检查程序
CT平扫仅能作为初筛，可能漏诊。 若平扫发现病变,原则上应增强扫描，以有助于 定性诊断。 尽量不做直接增强扫描，否则易误判。 腹部增强扫描均行多期相扫描，可增加病变定 性诊断准确性。 CT上肝脏应选择窄窗宽观察。 CT与MRI是互补影像检查方法。
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排 平扫CT 除 肝 脏 疾 病
肝内胆管18 癌
征象：
肝左叶S4段团块状稍长T1稍长T2信号影，其内信号不均匀， DWI呈高信号，可见肝包膜回缩征； 增强扫描动脉期周边轻中度强化，门脉期及平衡期呈渐进性延迟强化。
病理：肝内胆管癌
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征象：肝左叶团块状稍低密度肿块影，密度不均匀，可见肝包膜回缩征， 增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期呈渐进性延迟强化
动脉期
增 门脉期
平衡期
强
扫
描
是
必
需 的 肝脏密度不均匀减低，肝右叶可见团块状稍低密度影(相对肌肉)，
增强扫描动脉期边缘明显结节样强化，门脉期及平衡期渐进性填充。
脂肪肝可以掩盖低密度病灶，增强是必需的
脂肪肝背景下肝血 管瘤的CT表4 现
肝脏常见占位性病变
良性
肝囊肿 肝海绵状血管瘤 局灶性结节性增生 肝腺瘤 血管平滑肌脂肪瘤 肝内胆管囊腺瘤 肝脓肿……
恶性
原发性肝癌 纤维板层型肝癌 肝内胆管细胞癌 肝血管肉瘤 肝淋巴瘤 肝转移瘤 肝内胆管囊腺癌……
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原发性肝癌
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病理特点及分型
主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿 瘤；少部分为少血供。易侵犯血管，门脉癌栓形成、 动静脉瘘；侵犯胆道，形成胆道癌栓，引起阻塞性黄 疸；淋巴转移和远隔性转移。 原发性肝癌的分型： 巨块型，≥5cm，最多见，占31%~78% 结节型，癌结节＜5cm，单个或多个结节 弥漫型：小结节分布全肝，多小于1cm 小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不 超过3cm的肝癌称为小肝癌。
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CT影像表现
表现为境界清楚或不清楚的肿块，呈等低密度，可有 假包膜，可发生坏死或出血，可以含有脂质(脂肪变性)。 动脉期：明显不均匀强化；病灶内可见杂乱的肿瘤血 管影或动静脉分流（巨块型常见）。 门脉期：强化消退，肿块呈等低密度影（相对于周围 肝实质）；可见门脉癌栓。 平衡期：强化进一步消退，肿瘤相对周围肝实质比较 呈低密度，可见较有特征性的肿瘤包膜。 “快进快出”和“包膜延迟强化”是诊断肝癌的主要 征象。 混合有胆管细胞癌成分或者向胆管细胞癌分化的原发 性肝癌可以强化不典型。