1-CKD概念与肾脏替代治疗

相对禁忌症
腹部皮肤广泛感染或严重肥胖，无法植管者
腹部大手术3天以内
腹部有外科引流管 全身性血管疾病，如血管炎、全身性硬皮病 晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾 长期不能摄入足够的蛋白质及热量者
疝未修补者
并发症

1. 2. 3.
急性并发症
腹腔脏器损伤 出血 导管功能障碍：
◦ ◦ ◦ ◦
非糖尿病Ccr<10ml/min 糖尿病Ccr<15ml/min Ccr虽高于此标准，但出现严重尿毒症症状 有时候即使到达上述指标，也不一定必须马 上开始
2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数<2.0/w,相当于： GFR<10.5ml/min.1.73m2，或cr<14ml/min.1.73m2
透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，
以补充体内的需要，
如此反复透析更换透析液，达到清除体内代谢
产物和多余水分的目的。
Peritoneal Dialysis PD
41
腹膜透析的装置
腹膜透析管 连接系统及消毒系统
腹膜透析机
腹透液----不含钾
腹透液成分易于调整 电解质成分及浓度与人相似 高压消毒，不含致热源、细菌
临时性通路
◦ 直接动静脉穿刺 ◦ 双腔中央静脉导管（颈内、锁骨下、股）

永久性通路
◦ 自体动静脉内瘘 ◦ 人造血管或移植血管 ◦ 长期中央静脉导管
自体内瘘
人造血管
血液透析相对禁忌症

心血管功能不稳定
◦ 高血压，低血压 ◦ 心功能不全，心律失常 ◦ 不稳定心绞痛，心肌梗死急性期

脑血管功能不稳定 无法建立血管通路 出血倾向或严重贫血 其他
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Date from Fresenius Medical Care (Shanghai) Co.
肾脏替代治疗指征

广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿 毒症症状
尿毒症心包炎 药物治疗无效的水负荷过重和肺水肿 药物治疗无效的高血压 尿毒症脑病或神经病变 消化道出血 持续的严重恶心和呕吐 高钾血症
血液透析装置
血管通 路 透析器 透析机
透析液
2011/6/15
血液透析原理
◦ 透析膜为半透膜 ◦ 水清除 超滤 Ultrafiltration ◦ 毒素清除 弥散 对流 Diffusion Convection
血液
膜
透析液
K
BUN
Scr
弥散
PTH
HCO3 渗透
水
超滤
血液净化原理
血液透析清除率
原因：免疫功能低下 常见感染

◦ 肺炎和泌尿系感染 ◦ 病毒性肝炎和艾滋病

感染是慢性肾衰病人第二死亡原因
化验检查
血常规（Hb） 尿常规（尿比重） 肾功能（小球功能、小管功能） 电解质（ K、Ca、P、CO2CP）和生 化 肾脏B超 血气分析 X线、ECG和UCG iPTH
腹膜透析液成分
葡萄糖 钠 氯化物 镁 钙 醋酸或乳酸根或碳酸氢根 渗透压 ph 1.5~4.25g/l 132~141mmol/l 95~102mmol/l 0.25~0.75mmol/l 1.25~2.5mmol/l 35~40mmol/l 340~390mOsm/l 5.0~7.0
腹透方式
间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 持续性环式腹膜透析（CCPD） 夜间间歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）

CAPD
应用最广泛 CRF长期需透析者 优点:符合生理要求---24H持续低流量 病情稳定,脱水量稳定 各生化指标稳步下降 腹膜炎发病率逐年下降 用法: 2升/每次,4次/天

禁忌症
有可严重减少腹膜清除尿素和肌酐的 情况，如曾作大部分肠系膜切除，腹 膜广泛粘连或纤维化>50% 腹部或腹膜后外科手术所致的腹膜缺 损或先天性腹膜缺损 严重慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病的概念与 肾脏替代治疗
1
慢性肾脏病定义（CKD）
肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴 肾小球滤过率(GFR(降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异 常 GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害 分期 GFR 描述 （mL/min/1.73m2）
出血倾向 白细胞异常

III. 心血管系统
心血管疾病是尿毒症最常见的死亡原因，占50%

高血压
◦ 容量依赖性和/或 ◦ 肾素依赖性
高血压 水钠潴留 尿毒症性心肌病 贫血 透析用动、静脉瘘 甲状旁腺功能亢进 电解质紊乱及酸中毒 感染
LVH 收缩/舒张功能不全 动脉粥样硬化 心包炎

ESRD心血管死亡率

1 2 3 4
≥90 60-89 30-59 15-29
肾损害，GFR正常或升高 肾损害伴GFR轻度↓ 中度GFR↓ 重度GFR↓

来自北京市的调查显示，市民对慢性肾 脏病的知晓率仅为7.9％，绝大多数肾 脏病是通过检查得知的。
GFR< 25ml/min时方出现明显症状 严重程度在个体差异较大
中国接受RRT的患者
49% +
11% ~14% +
110,000 100,000
HD
PD
TRANSPLANTATION
110,570
9,208 13,400
90,000
80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0
74,050 64,779 58,970 40,022
溶质 BUN Scr Vit B12 2-MG 分子量 60 113 1355 11,800 清除率 75% 60% 25% 0%
水处理设备

多介质过滤器：去除10μ m以上的颗粒物。 软化（树脂）： 去除大多数钙和镁。


活性碳过滤器：去除氯和氯胺等。
反渗装置：清除90-95%杂质，有机和无机 污染物、细菌、致热源和微粒物。
需要腹部插管 有腹腔和出口处感染机会 需要在家储备透析用品
51
最好的治疗方法： 肾移植
贫血、肾性骨病得到纠
正
主要问题：供肾来源
排斥反应
感染
供肾：尸体，亲属 成功率：
◦ 1年85%-90%， ◦ 5年60%
谢谢！

肾脏降解减少
◦ 胰岛素 ◦ 胰高糖素
IX. 代谢紊乱

蛋白质代谢: 负氮平衡 糖代谢: 糖耐量降低 脂肪代谢: TG为著 高尿酸血症
X. 水电酸碱失衡




脱水或水肿 低钠血症和钠潴留 低钾血症和高钾血症 低钙血症和高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒
XI. 感染风险增高
透析液组分
成分 A液 B液 透析液
Na+
K+ Ca+ +
103
2.0, 3.0, 4.0 1.25, 1.5
35
138
2.0, 3.0, 4.0 1.25, 1.5
Glucose
ClHCO3-
0, 80 mg/dL
109 35
0, 80 mg/dL
109 35
Acetate
3
3
血液透析血管通路

1）隧道内导管扭曲，2）导管移位，3）大网膜 包裹使引流不畅，4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管
4.
5.
6.
腹透液外漏 腹透管皮肤出口处感染 腹痛
优点
无需依赖机器
腹膜透析
治疗时间可灵活安排 可以在任何地方进行换液，便于旅行 无需穿刺
学习简单
独立性强，生活自主 保护残余肾功能
缺点
腹膜透析
白天每隔4-6小时换液一次
100 10 年 1 死 亡 率 0.1 (%) 0.001 0.0001 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-85 GP 男 GP女 GP 黑人 GP 白人 透析男性 透析女性 透析黑人 透析白人 85
年龄(岁)
ESRD, 终末肾脏病; NCHS, 国家健康统计局; USRDS, US 肾脏数据系统

11
VI. 骨骼

肾性骨营养不良，本病致残的主要原因 临床表现: 骨痛、自发性骨折与畸形

病理分型: 需结合X线和骨活检作出诊断
VII. 皮肤

皮肤干燥、瘙痒，尿素
霜

尿毒症面容
◦ 贫血、色素、浮肿

皮肤和血管钙化
13
VIII. 内分泌系统

肾脏产生减少
◦ 活性维生素D减少 ◦ 红细胞生成素不足
4,400 4,922 7,134 8,144 8,120 8,950
43,520
4,200 5,460
47,458
4,000 5,924
53,020
5,000 6,670
6,000 7,320
80,300 60,900
30,700
33,860
37,534
41,350
45,650
50,635
2001
缺点
血液透析
通常需要每周3次往返医院 必需按照透析中心的要求和安排决定透析 时间 需要依赖机器，不方便出行 需要功能良好的内瘘 血流动力学、生化指标变化剧烈 每次透析都需要穿刺 需要使用肝素抗凝血
腹膜透析
腹膜透析是向病人腹腔中灌入透析液，利用腹
膜作为半透膜使体内储留水，电解质与代谢产
物经过超滤和渗透作用进入腹腔，
IV. 呼吸系统
• 呼吸深而长
• 尿毒症性支气管炎、肺炎和胸膜炎
• 尿毒症肺：充血、水肿。肺门区呈中心性肺水 肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布 • 胸腔积液：漏出性、渗漏之间、血性
10
V. 神经系统

尿毒症脑病： 疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减 退，情感淡漠，性格改变，认知能力下降

神经肌肉兴奋性增高： 扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆 周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常 植物神经病变：体位性低血压

Integrated management of CKD
AJKD. 2002; 39: S1-S266 Kidney Int. 2005; 67: 2089-2100
慢性肾脏病的治疗
对基础肾病的治疗 延缓慢性肾功能不全的进展 治疗慢性肾衰竭的合并症 终末期肾脏病的替代治疗

美国接受RRT的患者
I. 消化系统
最早和最常见的症状 表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出 血等、口中氨味、消化道出血

发生机制： （1） 毒物刺激胃肠道粘膜 （2） 水、电、酸碱平衡紊乱

II .血液系统

贫血：尿毒症必有的症状
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 慢性病 营养不良：铁和叶酸、蛋白的缺乏 促红细胞生成素（EPO）缺乏或相对不足 RBC生长抑制因子 RBC寿命缩短 失血
◦ 脑血栓，脑出血
◦ 不合作，高龄，全身衰竭，晚期肿瘤
血液透析并发症

常见并发症
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 低血压：20%~30% 肌肉痉挛：5%~20% 恶心和呕吐：5%~15% 头痛：5% 胸痛：5% 发热和寒战：<1%。
37
血液透析
优点
有专业医护人员帮助完成
无需在家储备治疗物品
可以随时得到紧急救护，使病人具有安全 感 通常每周只需治疗3次 经常可以和其它血透病人进行交流

来自百度文库
慢性肾脏病影响全身多系统
内分泌系统 甲状旁腺功能亢进 血糖紊乱 月经紊乱 高血脂
皮肤 瘙痒 一般表现 乏力 消瘦 睡眠障碍 血液系统 贫血 出血 白细胞功能障碍
肾脏病
心血管系统 高血压 心脏扩大 动脉硬化加重
电解质 高血钾 低血钙 消化系统 高血磷 恶心 呕吐 厌食 消化不良
神经系统 注意力不集中 烦躁 昏迷神经炎 呼吸系统 肺水肿 肺炎 胸膜炎